浙江预防艾滋病母婴传播工作季报表.DOC

浙江省预防艾滋病母婴传播工作季报表 （统计时间： 年 月 日—— 年 月 日） 市 县（）编号 项 目 人数 婚前保健 接受婚前保健人数 男 女 接受艾滋病咨询人数 男 女 接受HIV抗体检测人数 男 女 HIV抗体阳性人数 男 女 孕期 接受初次产前保健的孕妇数 接受艾滋病咨询孕妇数 接受HIV抗体检测孕妇数 HIV抗体阳性孕妇数 住院分娩 住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 孕期接受HIV抗体检测产妇数 仅产时接受艾滋病咨询产妇数 仅产时接受HIV抗体检测产妇数 仅产时HIV抗体检测阳性产妇数 HIV抗体阳性产妇总数 住院分娩活产数 HIV抗体阳性产妇所数 非住院分娩 非住院分娩产妇数 孕期接受艾滋病咨询产妇数 孕期接受HIV抗体检测产妇数 仅产时接受HIV抗体检测产妇数 仅产时HIV抗体检测阳性产妇数 HIV抗体阳性产妇数 非住院分娩活产数 HIV抗体阳性产妇所数 HIV抗体阳性孕产妇服药数 HIV抗体阳性孕产妇分娩婴儿服药数 HIV抗体阳性孕产妇分娩婴儿人工喂养 地区产妇总数 地区活产总数 已接受检测的18月龄儿童数 HIV抗体阳性18月龄儿童数 填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 备注： 1.如果1个孕产妇在孕期或产期多次接受咨询、检测，则孕期或产期仅上报1次。 2.报表时间：次年1月、当年4月、7月、10月10日前县级妇保院将上季度汇总数报市级妇保院；次年1月、当年4月、7月、10月20日前市级妇保院将上季度汇总数报省妇保院妇保部 附件5 浙江省预防艾滋病母婴传播个案登记卡 编号 卡1： 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 一、基本情况 姓名： 身份证号： . 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁） 民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶 孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数 现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 工作单位： 联系电话（非必填）： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其地市、 外省、 港澳台、 外籍 （国家） 二、艾滋病病毒感染相关情况 确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品