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循证医学作业 保胆取石术后结石复发相关因素分析系统评价研究方案1背景：胆囊结石相关疾病是目前外科的最常见疾病之一。研究表明胆囊结石的发生是遗传与环境因素共同作用的结果，机体本身存在脂质代谢异常是结石发生的病理生理基础。肥胖、饮食习惯、肝病背景与糖代谢异常是胆囊结石发生的的危险因素。胆囊切除是目前胆囊结石相关疾病常规且有效的治疗方法。但胆囊不仅能储存、浓缩、排泄胆汁，还具有调控胆道内胆汁酸、胆固醇浓度及胆道流变力学等重要作用，并非可有可无的器官。所以，医学界已开始从新审视胆囊的地位，使得关于胆囊结石及其手术方式再次成为研究的焦点。1987年法国医师Phillip Mouret成功实施第一例LC治疗胆囊结石；历经20多年发展，随着手术医师熟练度的提高和手术器械的不断发展，LC的优势已得到最大体现，目前国内95%以上的常规胆囊切除术已由LC承担[1]，LC已成为治疗良性胆囊疾病的首选术式和“金标准”。但胆囊切除后造成的胆道流变力学改变和微环境的变化，可导致术后近、远期出现一系列并发症。如：消化不良、腹胀、腹泻、胆汁返流性胃炎、返流性食管炎，中长期可出现Oddi括约肌功能障碍致反复右上腹疼痛、胆管炎、十二指肠乳头开口相对狭窄、胆总管结石发生率增高和结肠癌潜在危险等并发症。LC术后胃食管返流与胃十二指肠胆汁返流均比未行胆囊切除的结石患者明显升高，统计数据有显著意义，甚至研究认为LC术后胆汁返流加重了返流性食管炎，是食管下端癌的潜在危险因素。张宝善指出，胆囊切除后出现的消化不良、腹胀、腹泻、十二指肠液胃返流和食管胃液返流，均与胆囊功能缺失关系密切[4]。而LC术后胆总管结石的发生与多种因素有关，包括：1）胆总管在胆囊切除后代偿性扩张，胆道流变出现涡流、旋涡，易于胆石的形成[7]；2）术后Oddi括约肌功能障碍及胆汁排泄不畅，胆固醇样结晶析出，在胆管炎的基础上形成新的结石。刘京山等联合11家医院进行的10449例胆石症术后不良反应多中心联合调查分析表明，6750例胆囊切除术后病例中肝外胆管结石发生率5.67%。而对于胆囊切除后对结肠癌发病率影响的争论较多。Degirolamo C等认为胆汁酸在结肠癌的发病中有着重要作用，通过复杂的核因子受体进行信号传导，启动了结肠癌的基因表达。Siddiqui AA等对1234例结肠腺瘤性息肉的对比研究显示，胆囊切除术是独立危险因素。总之，术后胆囊功能的缺失，引出的一系列术后并发症不容忽视，LC尚不能成为真正理想的胆囊结石治疗方法。面对胆囊切除所带来的诸多问题，国内外学者相继开展了保胆手术的研究。目前已达成共识的是：在LC出现以前的保胆手术称为“旧式保胆取石术”，LC出现后的则称为“新式保胆取石术”。前者由于当时缺乏有效的术中直视设备和取石工具，术后结石复发率可高达90%，因而已经废弃。新术式因为纤维胆道镜和取石网套配合电视腹腔镜系统，而使得术后结石复发率明显下降[3]。再加上有保胆意愿的胆囊结石患者日益增多，技术进步与市场需求共同作用下推动了保胆手术进入一个快速发展的轨道。保胆取石术的优势在于术后消化系统功能恢复快，并发症少，较少出现腹胀、腹泻，由于胆囊功能的保留，术后胆道流变力学的改善，对于减少胆管结石的发生和Oddi括约肌功能障碍的发生都有积极意义。但与腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术比较，不可否认保胆取石术后结石复发率仍较高，这是外科医师必须面对的问题，也是国内外学者争论的焦点。张宝善等的一组1520例内镜保胆取石术后随访15年资料表明：术后结石复发率可低至2～10%。刘京山等调查了3699例胆囊结石患者，随访时间6～36个月，结石复发率9.76%。黄志强院士指出：胆囊取石后10年内结石复发率可能达到10%，随时间延长，结石复发率还会增加，因此这类手术的界限还有待于阐明。显然针对结石复发原因和治疗的研究是今后研究的重点和关键。保胆取石术后结石复发与四个方面关系较为密切：1）保胆手术方式选择；2）保胆手术指征选择；3）结石复发相关危险因素的控制；4）结石复发的防治对策。张宝善认为腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石术值得提倡，因此法腹腔镜下寻找胆囊、观察胆总管十分方便，节省了手术时间，皮肤切口小而美观，胆道镜取石全程可由腹腔镜监控，取石较彻底。目前认为，保胆取石术后结石复发相关危险因素与胆石的发病因素有很大相似性。根据文献报道年龄、性别、是否肥胖、有无结石家族史、是否喜好油腻饮食、有无肝病史、糖尿病史、有无血脂异常[15]，以及胆囊本身的炎症情况、流体力学改变、解剖变异等影响胆石发病因素均可作为研究保胆取石术后结石复发的相关危险因素来进行考察。理论上讲，术后结石的复发与胆囊结石数目无关。术中胆道镜直视下取石网取石效果确切，不会遗漏结石。但有实验结果表明：结石数目超过3枚者，术后复发率明显高于少于3枚者。因此，