《无创通气的临床应用和研究进展》.ppt

无创通气的临床应用和研究进展 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 无创通气的定义 无需插管或气管切开的辅助通气的方法 无创通气的发展史 1928：铁肺 1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型 1960s－：神经肌肉疾病 1980s早期：CPAP治疗OSA 1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭 NIPPV的发展 1989年：COPD急性加重（Meduri等） 1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究 1989－1995：主要为开放式研究 1995年后：随机前瞻对照研究增加 专题研讨会和统一建议（2001年） 应用指南（2002年） 大型的综述 NIV：文献发表的增长（Medline 检索结果） 无创通气的优点 NIPPV治疗COPD急发（国内发展） 短时无规律使用：20－30年 系统研究：1991年后 临床应用的报道增多（辅助脱机等） 接受率不断增加 学科组专题研讨：2001年 多中心研究：已经完成2项研究 SARS的治疗：可能是重要的贡献 NPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用 主要内容 无创通气方法学介绍 NPPV方法学的新进展 有效性和局限性的认识 有创/无创通气的合理选择 提高NIPPV临床效果需要注意的问题 一、无创通气方法学介绍 无创通气的方法 （一）无创胸外通气法 最早的通气方法 胸外负压通气的类型： *铁肺/便移肺 *包埋型肺/防水衣型肺 *胸甲肺 三种类型的胸外负压呼吸机的常用参数及优缺点的比较 （二）无创正压通气 目前最常用的方法 效果明确，可用于较严重的病人 操作简易和依从性较好 无创通气的主要进展 无创正压通气方法学的进展 临床有效性和局限性认识的进展(急性呼衰和慢性呼衰) 二、无创正压通气（NPPV）的方法学进展 无创正压通气：连接方法的改进 无创正压通气：呼吸机技术的发展 吸气同步方式（触发）的进展 压力 流量 容量（=流量x时间） 流量自动追踪（Autotrack) 吸气压力上升时间的可调 吸气向呼气撤换的进展 流量 流量自动追踪 阈值的可调或自动调节 多指标控制（吸气时间限制等） 压力的维持和漏气补偿能力的改进 无创正压通气模式的改进 压力支持/CPAP SIMV 容量控制 压力控制 压力调控容量转换（PRVC） 比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation） 三、无创正压通气有效性和局限性的认识进展 无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用循证医学临床应用研究 早期应用无创正压通气治疗COPD急性加重期的前瞻性随机对照研究 全国无创机械通气协作组：王辰等 2003年10月 研究目的 通过在急性加重期COPD早期应用NPPV： 明确NPPV对气体交换、气管插管率和住院死亡率的影响 提出关于COPD急性加重期应用NPPV的指征 规范的NPPV操作技术 病例入选标准 急性发作期COPD pH≥7.25，并且PaCO245mmHg 入住普通病区 气管插管率在A组和B组之间的比较 住院死亡率在两组之间的比较 结 论 早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人： 改善病理生理状况 减少对气管插管的需求 对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果 pH≥7.25并且PaCO245mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。 以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究 全国无创机械通气协作组：王辰等 2003年10月 研 究 流 程 序贯无创通气辅助早期撤机 结论 以“肺部感染控制窗”为切换点 有创－无创序贯通气 合适的COPD急性发作者 明显缩短有创通气时间 减少VAP发生 降低患者住院死亡率 NIPPV在急性呼衰中的有效性 合适的病例中：循证医学的研究 学会的共识：GOLD等 统一的建议和指南 （ATS、BTS、中华呼吸学会等） NIPPV在哮喘急性发作的作用 研究报道少 Meduri等的开放式的观察（Chest，1996）： 17 例哮喘持续状态，NPPV 治疗改善血气，只有 3例需要插管，全部存活。 Soroksky等的小样本随机对照试验（Chest 2003）：30例严重哮喘发作，常规治疗基础上随机分组：NIPPV治疗（15例）和假的NIPPV治疗（15例， 1 cm H2O）3小时 FEV1改善： NIPPV组： 53.5±23.4% ；对照组 28.5 ± 22.6% (p 0.006) 住院率： NIPPV组： 17.6% ；对照组 62.5% 目前的建议：缺乏严格大样本的研究，无法提出统一的建议 无创正压通气治疗低氧性呼吸衰竭 病因众多，常见有：重症肺炎、心