《儿童慢性咳嗽》.pptVIP

儿童慢性咳嗽的评价和治疗 苏州大学附属儿童医院 严永东 概况 美国（1991年）有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%-38%； 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％； 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师； 平均每个病人做过8.5次检查。 定义 咳嗽症状持续 3周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明者。 咳嗽是现有的唯一症状。 否认慢性呼吸道疾病史。 不吸烟（或停止吸烟4周）。 未应用ACEI（4周内）。 胸片正常。? 咳嗽反射的时相 吸气相：先快速深吸气容量200-300ml 关声门：紧即关闭声门0.2秒 压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成胸腔正压100-300mmHg 呼气相：最大用力呼气峰值30-50m/秒 咳嗽反射：是一神经反射过程 咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。 传入纤维：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。 咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。 传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌 ，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。 咳嗽的作用 反射性保护机制，能清除痰液或异物 保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散 咳嗽的程度 轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈 重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱, 心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药 儿童慢性咳嗽的病因 常见病因 后鼻滴流综合征 哮喘 胃食管反流 嗜酸粒细胞性支气管炎 较少见病因 异物吸入 支气管扩张 囊性纤维变性 心脏病 药物的副作用 心理源性/习惯 Postnasal drip syndrom PNDs Asthma Gastroesophageal reflux disease GERD Eosinophilic bronchitis GB Transient airway hyperresponsiveness Medication-related Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants 慢性咳嗽病因分析 In 1981, Irwin PNDs 29% Asthma 25% GERD 10% In 1990, Poe Asthma 33% PNDs 28% “postinfectious syndrome ” 11% GERD 6%. In 1990 , Irwin PNDs 41% Asthma 24% GERD 21% 其他 PNDs 33.3% GERD 26.7% asthma 23.3% 后鼻滴流综合征 PNDs 季节性变应性鼻炎 持久性变应性鼻炎 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 急慢性鼻窦炎 药物性鼻炎 鼻息肉 PNDs临床特点 滴流感 咽部痒/或需经常清嗓子 咽后咳痰 检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流 胸片正常 肺功能正常 PNDs发病机制 可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。 通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。 哮喘 Asthma 咳嗽是哮喘患者的主要症状之一 咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状 晨咳和夜咳是哮喘的典型症状 突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘 哮喘特点 ?间歇性喘息 ?呼吸困难 ?咳嗽 ?有喘鸣音或无(CVA) ?可逆性气道阻塞(PEF或FEV1) ?变应原试验阳性 咳嗽变异性哮喘Cough variant asthma ，CVA 是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。 无任何体征 肺功能可正常 支气管激发试验阳性 变应原试验阳性 应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘 易误诊、漏诊 哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到P