《儿童创伤》.docVIP

第 三十六 章 儿 童 创 伤 一、概述 创伤是儿童最为常见的致死或致残原因，在美国，每年有约2200万儿童受到这种创伤的伤害，占全部儿童的三分之一。创伤已经超过其他各种疾病，成为儿童和青少年最为常见的致死或致病原因。交通事故经常导致儿童死亡，在这些事故中，患儿可以是乘客、行人或骑自行车者。其他常见的儿童死亡原因有溺水、火灾、刑事犯罪等。综合起来，坠落伤和交通事故占全部儿童创伤病因的90%，其中坠落伤非常常见，但却很少直接导致患者死亡。由于儿童机体的生理特点，钝性机械伤害通常导致患儿多系统的损伤，因此，在处理这类创伤时，应仔细检查患者的各个系统，避免漏诊。同时，伴随社会的发展，在一些大城市，锐器伤在儿童和青少年中也有不断增多的趋势。急诊医生应应特别注意多系统受损的创伤儿童，其病情可能迅速恶化，在处理这些患者时，应随时考虑把患者转运到合适的医疗机构去，以免延误病情。 评估和处理儿童创伤的优先处理原则与成人患者相同。但是，医生应特别注意儿童的解剖和生理特点，现简述如下： （一）躯体质量与结构 由于儿童身体质量小，在受到外力作用，如：保险杠撞击、坠落伤等，单位体表面积所受作用力较成人大。而且，儿童体内脂肪组织、弹性结缔组织相对较少，器官排列距离较近，因此更容易发生多系统的损伤。 （二）骨骼 儿童骨骼尚未完全钙化，包含较多骨骼生发中心，柔韧性高。因此，在暴力作用下，虽然表面没有骨折，躯体内脏可能已受到明显的损害。比如，创伤患儿没有肋骨骨折，却发生了严重的肺挫伤。胸腔的其他脏器，如心脏、纵隔内结构等，也可以在没有肋骨骨折的情况下受到严重损伤。因此，肋骨骨折在儿童患者提示非常巨大的能量伤害，其内脏损伤常常是多系统的、严重的。 （三）体表面积 人在出生时体表面积与质量的比值最高，其后随着躯体的成熟，该比值逐渐减小。因此，儿童的体表热量丢失是不容忽视的问题。患者可能由于严重的热量丢失，使休克的处理更加困难。 （四）心理状态 儿童的心理发育尚不成熟，他们在受伤的情况下，很难于治疗医生配合。这给医生获取病史和体检资料带来一定的难度。特别是婴幼儿，在进行有创的特别是有痛刺激的操作时，患儿通常不会配合。急诊医生应对此有所了解，能够学会一些安抚或哄逗小孩的方法，者在临床工作中是有帮助的。而且，急诊医生不仅对患儿的生理状态进行了解，还应对其精神状态有一定的认识。 （五）远期后果 处理儿童患者的另外一个特点就是，应注意到创伤对患者以后的生长发育的影响。儿童与成年人不同，他们不仅要从创伤中恢复，还要继续进行生长发育。我们不仅要处理直接的创伤，还应重视创伤对患者发育的生理与心理影响，尤其是那些会导致患者长期功能残疾、肢体畸形或其他发育异常的创伤。有时，虽然创伤不大，但对患儿的影响却是巨大的，使患儿在其后的一个时期内出现大脑功能障碍或心理障碍。有研究表明，多达60%的多系统创伤患儿，在出院后的1年内出现不同程度的人格改变，50%是表现为认知和行为异常。有半数的严重创伤患者表现为社会性、情感或学习能力异常。创伤不仅对患者本人造成伤害，还对患者的亲属带来精神创伤，研究发现约有2/3的患者的兄弟姐妹，在创伤事件后同样表现出不同程度的人格和情感障碍。 创伤不仅威胁患者的生命，更重要的是会明显影响患者未来的生活质量。对骨骼的影响就是其中之一，创伤会使受伤骨骼的生发中心受损，使骨骼发育异常。比如，股骨受伤导致随后双下肢生长不一致，使患者行走或奔跑困难。如果是胸椎的生长中心受损，患者可能会发展为脊柱侧凸、驼背等。严重受损的脾脏需要行脾切除术，但其后若患者发生严重的败血症，病情常难以控制，患者会死于感染。 （六）仪器设备 迅速获得适合儿童用的治疗设备是抢救的关键。急诊室应备有适合不同年龄阶段儿童的讲究设备，并且可以迅速得到。急诊医生应熟悉这些设备的使用。儿童的药物剂量与成人不同，可以列出常用药物的表格，放在显著的位置。 二、气道：评估与治疗 儿童的紧急救治原则与成人相同，仍然遵循“ABCDE”的优先顺序。其中，A代表气道。迅速建立通畅安全的气道并向机体提供氧气在抢救中是最重要的。许多的患儿死亡，都是由于没有能够建安全的气道。 （一）解剖特点 由于儿童颅骨体积相对较大，其重量使颈椎被动弯曲，这所导致的结果是在咽部形成较大的角度，使插管困难。应注意到儿童的气道处于相对靠前靠上的位置，在插管时，我们还应注意保护颈椎，这在昏迷的患者尤其重要。儿童的口腔较小，口腔内容物，如舌、扁桃腺等，相对较大，这都给插管带来一定的难度。 儿童的喉与成人相比靠前，位置较高。处在自然体位时，插管者很难看到声带。新生儿的气管长约５公分，到18个月时长到７公分。插管者应紧记这些数字，避免把气管插管进入到右主支气管，导致气压伤、缺氧、肺不张等情况。 （二）治疗　　对于有自主呼吸的儿童患者，如果