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第十四章 躯体治疗 第一节 概述 1、精神疾病的治疗方法很多，总的可分为两 大类，即精神治疗和躯体治疗。 2、精神治疗包括心理治疗和心理咨询。 3、躯体治疗包括药物治疗、物理治疗和其他治疗等。 4、物理治疗主要指电抽搐治疗。 5、其他治疗包括中医治疗、工娱治疗、胰岛素休克治疗及精神外科治疗。 第二节 药物治疗 1、精神疾病的药物治疗始于20世纪50年代，1952年第一个抗精神病药物氯丙嗪治疗精神疾病取得成功。 2、1957年制成第一个抗焦虑药物利眠宁。 3、1958年发现了丙米嗪的抗抑郁作用。 4、20世纪60年代证实了碳酸锂的抗躁狂作用。同时提出了精神药物作用的机制及一些理论，形成了一门新学科—精神药理学。 一、精神药物的分类 精神药物按其临床作用特点分为： 1、抗精神病药物 2、抗抑郁药物 3、抗焦虑药物 4、心境稳定剂 二、抗精神病药物 （一）常用的抗精神病药物 按化学结构的不同分为：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、二苯二氮卓类、苯丙异恶唑类及长效制剂。 1、吩噻嗪类： （1）氯丙嗪 （2）硫利达嗪 （3）三氟拉嗪 （4）哌泊塞嗪 （5）奋乃静 （6）氟奋乃静 ＜ 2、硫杂蒽类（噻吨类） （1）氯普噻吨 （2）三氟噻吨（氟哌噻吨） （3）氯噻吨（氯哌噻吨） 3、丁酰苯类 （1）氟哌啶醇（氟哌丁苯） （2）五氟利多 4、二苯二氮卓类 （1）氯氮平 （2）奥氮平 5、苯甲酰胺类：代表药为舒必利。 6、苯丙异恶唑类：代表药为利培酮。 7、长效制剂： （1）口服长效药：代表为五氟利多。 （2）注射长效药：有氟奋乃静庚酸酯、氟奋乃静癸酸酯、癸氟哌啶醇等。 抗精神病药按有效剂量可分为高剂量（低效价）和低剂量（高效价）两类。 还可分为传统抗精神病药又称经典抗精神病药、第一代抗精神病药及非传统抗精神病药又称非经典抗精神病药、第二代抗精神病药。 第二代抗精神病药按药理作用分为四类： 1、5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（SDA），如利培酮、齐哌西酮、 2、多受体作用药（MARTA），如氯氮平、奥氮平、喹硫平、左替平。 3、选择性D2 /D3受体拮抗剂，如氨磺必利，瑞莫必利。 4、 D2、 5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂，如阿哌普唑。 （三）药物代谢特点 1、抗精神病药主要从肠道吸收，大部分经肝脏代谢。 2、口服2-4小时后血药浓度可达峰值，肌肉和静脉给药可立即达峰值。肌肉注射时生物利用度比口服大3-4倍。 3、药物及代谢产物大部分从尿排出，小部分从胆汁排出。 （四）临床应用 1、适应证：精神分裂症、躁狂发作、反应性精神障碍、器质性精神障碍、抽动-秽语综合征及其他精障碍。 2、禁忌证： 严重的心、肝、肾等躯体疾病，昏迷、高热、血液病和药物过敏、青光眼、哺乳者禁用儿童、老人孕妇慎用。 3、用药方法 1）急性期治疗： ①药物的选择：每种抗精神病药都有其各自治的靶症状。要结合病人的精神症状、年龄、躯体状况、既往用药情况合理选择药物。见表14-1.注意换药原则、巩固治疗、维持治疗。 ②用法和用量：小剂量开始，每日1-2次，1-2周渐加至有效治疗剂量，剂量应个体化，不主张联合用药，以免增加药物副作用，尽可能不预防性使用抗胆碱药物。 （2）维持治疗 维持治疗可有效地预防复发。维持剂量一般为治疗量的2/3～1/4,是最小的有效剂量。不同病例维持治疗时间长短不同。首次发作，缓慢起病者2 ～ 5年；急性发作，很快彻底缓解者维持治疗时间可依据病情缩短。反复发作，缓解不全者常需终身用药，部分病人选择长效抗精神病药物。 4、不良反应和处理 （1）锥体外系症状 ①急性肌张力障碍：可见斜颈、扭转痉挛、角弓反张、下颌脱臼、呼吸困难、窒息等。肌注东莨菪碱、必要时减药或停药，加服苯海索，或换药 ②震颤麻痹综合征（帕金森氏综合征） ③静坐不能 ④迟发性运动障碍 （2）心血管反应：有直立性低血压、头晕、心悸（心动过速）、心律不齐、ECG改变等，多为可逆性，减药或停药后恢复正常。 （3）精神方面的症状：在开始使用镇静作用强的药物时，常出现乏力、嗜睡、精神不振等，可逐渐耐受。有的表现焦虑、抑郁、木 僵或兴奋躁动等，注意和原有精神症状鉴别，正确处理。 （4）血液学变化：常见的为氯氮平所致的粒细胞减少。一旦发生应立即停药、抗感染、输血或给予升白细胞药物。应定期查血常规预防。 （5）肝功能损害：多无主诉，轻者仅单项转氨酶升高。可酌情减量并与保肝治疗。如程度较重或引起黄疸应立即停药，并给与治疗。 （6）内分泌及代谢的不良反应：如体重增加、水肿、阳痿、性欲减退、闭经、泌乳等。一般不需处理，停药后可恢复。由于可影响生长发育，儿童不宜长期用药。 （7）皮肤过敏反应：多为散在的丘疹，严重者可发生剥脱性皮炎。轻者抗过敏治疗，重者立即停药