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继 发 性 高 血 压赵洪磊东莞市人民医院 高血压的分类 一、原发性高血压（高血压病）占95% 二、继发性高血压（症状性高血压）占5% 1. 肾性高血压 2. 内分泌性高血压 3. 大血管性高血压 4. 颅脑性高血压 5. 其他 有下列情况之一者 须考虑继发性高血压 ?年青人或体质瘦弱的高血压者 顽固、难治的高血压者 高血压伴泌尿系疾病或肾功能受损者 阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗者 高血压伴低钾血症者 高血压伴腹部或腰背部血管杂音 高血压伴内分泌、代谢障碍者 妊娠后期、产后 或更年期的高血压高者 …… 仔细地体格检查 四肢血压及血管搏动 体型、体重、面色、紫纹 面部及下肢浮肿的有无 腹部包块、血管杂音 第二性征的发育情况 肌力、神经反射 常规化验有疑点不放松 血常规和尿常规 血钾、钠、氯离子浓度测定 血尿素氮及肌酐浓度的测定 血糖浓度测定 血脂浓度测定 肾性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压 肾间质性高血压 多囊肾 一．肾实质性高血压最常见的继发性高血压原因，2-5% 1.急性肾小球肾炎： 急性链球菌感染后肾小球肾炎最常见 特点: ①80%有高血压，儿童: SP↑,成人: SP↑+DP↑ 很少遗留持续性高血压 ②中等度水肿 ③蛋白尿与浮肿同时出现,同时消失,血尿 ④GFR↓，Scr↑，ASO↑，ESR↑，C3↓，CH50↓ 诊断: ① 青少年 ② 上感史 ③ 蛋白尿，浮肿，血尿 其中一部分发展为慢性，Baldnin对700例急性肾 炎随访10-20年， 发病2年 20%有蛋白尿 发病9年 40%有蛋白尿 发病5年 30%有氮质血症 病理： 肾小球球旁细胞增殖炎症?肾小球硬化?GFR↓?水钠储留?血容量↑：容量依赖性高血压 RAS激活，交感兴奋，NO生成↓，胰岛素抵抗?水钠储留、血管阻力↑ 单纯的容积性高血压或阻力性高血压少见 两种致病因素并存 2.慢性肾小球肾炎： 各类肾实质疾病中以慢性肾小球肾炎引起的高血压最常见 随患者的年龄增加而增高，与性别，病程无关。 儿童高血压发生率为25.35%，成人则达33.3%-57.2% 单纯血尿的患者高血压发生率低，肾病综合征型高血压发生率明显增多。 高血压通常发生在GFR中等程度下降时，此时CR可能仍正常终末期肾衰时，高血压发生率高达70%-80%。 病理类型与高血压 局灶节段性肾小球硬化和膜增殖性肾小球 肾炎患者的高血压发生率高 IgA肾病也时有发生 1. 有急性肾炎史或起病隐匿 2. 常有高血压，蛋白尿，血尿 3. Scr正常+高血压=隐匿性肾炎 4. Scr↑，血压逐渐↑ 5. 出现眼底改变（渗出，出血）,与同等水平 的EH相比,眼底改变更重. 6. 明显水肿（清晨，眼睑；午后，下肢肿） 7. 贫血 诊断: 1.24小时尿蛋白 2.尿微量蛋白的测定,包括a1微球蛋白,微量白蛋白,转铁蛋白,IgG,分子量大的蛋白渗出越多,表明肾脏损害越严重. 3.24小时尿Addis计数. 4.尿红细胞位相. 5.免疫全套. 6.肾B超. 7.肾ECT. 与EH鉴别: 由于肾小球肾炎常隐匿起病,可以没有肾脏改变,仅见非常轻度的尿检异常,如少量的红细胞和蛋白尿,易误诊,细致的尿检如尿红细胞位象,对误诊很重要. 慢性肾小球肾炎与EH的鉴别 　(1)病人既往急性肾小球肾炎的病史 　(2)反复出现水肿，蛋白尿，并常伴有贫血、低蛋 白血症和氮质血症 　(3)视网膜病变并不明显 　(4)蛋白尿和镜下血尿出现在高血压之前，蛋白尿 持续存在而血压升高并不显著 　(5)静脉肾盂造影示造影排泄延迟和双侧肾脏缩小  治疗: 1）血压应降到什么程度才能有效保护肾脏? 尿蛋白1g/d, BP130/85mmHg 尿蛋白1g/d, BP125/75mmHg 2）血压上升至多高就应开始治疗? 美国“多重危险因素干预试验”(MRFIT)表明: 血压正常高值-- 发生终末肾衰的危险比正常血压个 体(120/80mmHg) 高两倍(135/85mmHg) 高血压3或4级--发生终末肾衰的