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城镇社会医疗生育保险制度讲解及操作实务 周口市人社局医保科科长 刘建军 一、基本医疗保险制度的基本框架 《社会保险法》规定了我国的基本医疗保险制度由职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三项制度组成，三项制度覆盖了全体城乡居民，这是第一次将我国的基本医疗保险制度框架以法律的形式固定下来，明确了三项基本医疗保险的法律地位，而这三项制度的确立，都经历了从试点起步到全面推进的过程。 二、城镇职工医疗保险制度 城镇职工医疗保险制度是目前我国社会保障制度中覆盖范围最广的一种保险制度。覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，还包括个体工商户、自由职业者及其他灵活就业人员。 （一）城填职工基本医疗保险制度建设历程。 1、行政手段实施，改旧立新，建立健全基本框架和制度体系时期 1998年之前，机关事业单位实行的是公费医疗制度，企业实行的是劳保医疗制度。这两项医疗制度的弊端，一是“多”，国家和单位对职工医疗费包揽过多，财政和企业不堪重负；二是“快”，这种制度对医院、病人双方都缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，“小病大养”、“一人看病，全家吃药”的现象很普遍；三是“低”，缺乏社会共济，医疗保障以单位自我保障为主，经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象，新老企业之间、不同行业之间的职工医疗待遇苦乐不均，引发了很多社会矛盾。四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄，公费、劳保医疗制度仅限于机关事业单位、全民所有制企业及一部分集体企业职工，改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户等非公有制经济组织及城乡居民基本医疗缺乏制度安排，基本没有纳入医疗管理范围。 1994年，为了解决这些问题，国务院批准在江苏省镇江市、江西省九江市进行了医疗保险制度改革试点，主要是探索医疗费用与个人利益挂钩、对医疗费用定额管理和大病医疗费用实行社会统筹等改革办法，称为“两江”试点。试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。 1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号），在全国范围全面进行职工医疗保险制度改革，标志着在全国建立了城镇职工基本医疗保险制度。这种制度与公费、劳保医疗制度相比有四个变化：一是改变了过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变；二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任；三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。 1998年以后，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移的形势发展需要，将覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员、进城务工的农民工，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。 2、依法实施，法律提供保障手段，法制建设时期 党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，标志着医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段。 2010年10月28日，第十一届全国人大常委会第十七次会议通过了《社会保险法》，自2011年7月1日起施行。自此，医疗保险制度进入了一个新的发展阶段，由依靠政府行政手段推动的一项政策制度，转化为依靠国家权力机关法律手段提供保障的一部基本法律。《社会保险法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日透过，现予公布，自2011年7月1日起施行。共12章98条，其中基本医疗保险一章有10条、生育保险一章4条，加上在总则等其他章节中的论述，对我国基本医疗保险、生育保险的基本原则、制度框架、筹资缴费、待遇支付和服务管理等内容进行了规定，明确了行政部门和经办机构的工作职能范围，全面界定了我国基本医疗保险和生育保险制度体系，明确了我国基本医疗保险和生育保险制度的发展方向。 （二）《社会保险法》对于医疗生育保险制度发展的重大意义 第一，将医疗生育保险政策转化为根本性、稳定性的国家法律制度，突出了刚性和强制性。 第二，规范了社会保险关系，规定了用人单位和劳动者的权利与义务，强化了政府和社会保险相关各方的法律责任。 第三，确立了广覆盖、可转移、可衔接的基本原则，规定了多渠道筹资、城乡统筹、规范管理服务、强化基金监督等内容，有利于可持续发展。 三、我市医疗保险制度发展历程 （一）试点阶段 我市基本医疗保险制度的实施工作始于1997年，1997年扶沟县作为全省医疗保险制度试点县之一进行试点。 （二）全面实施阶段 1999年省政府印发了《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政【19