药理学第二十一章.pptVIP

* 第四篇 内脏系统药理 一. 概述 心绞痛 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 ⑴ 稳定型，多在体力劳动时发病，如劳累或激动时发病 ⑵ 不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死 或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。 ⑶ 变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。 抗心绞痛药 (Antianginal drugs) 第21章 治疗原则： ?冠状动脉供血供氧 or ?心肌耗氧。 心肌供氧： 冠脉血流量： 冠脉（口径）灌注压 侧枝循环 舒张时间 心肌耗氧： 心肌收缩力 心室壁张力 心率 目前尚缺乏可以有效地增加氧的供给的药物, 已知的抗心绞痛药物主要是通过减低心肌需氧而达到治疗目的。 概述 一、硝酸酯类 硝酸甘油，硝酸异山梨酯，戊四硝酯，单硝酸异山梨酯 均为硝酸多元酯，具高脂溶性，-O-NO2?发挥疗效的关键部 分。 硝酸甘油 Nitroglycerin, glyceryl trinitrate 【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量：--舒张全身静脉和动脉； 1) 扩张静脉(容量血管), 降低前负荷：回心血量↓—心室容积 ↓— 心肌壁张力↓—前负荷↓—心肌耗氧量↓； 2) 舒张动脉 (阻力血管)，降低后负荷：—外周阻力↓心脏作功 ↓—后负荷↓—心肌耗氧量↓； 3) 低血压时—反射性心率↑,心肌收缩力↑—耗氧量↑ 治疗量时---总耗氧量↓ 2. 改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注： 心绞痛时： 1)心肌缺血区小阻力血管：已因缺血缺氧，代谢产物堆积而处于高度舒张状态，再行扩张余地小 2) 心绞痛—缺血缺氧—左室舒张末压??心内膜下冠A灌注压—心内膜血管受压面严重缺血； 硝酸甘油： (1) 选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区, --改善缺血区的血流供应。 (非选择性扩张冠脉小阻力血管--血液流向非缺血区--“冠脉窃流”) (2) 降低左室充盈压，增加心内膜供血：—回心血量?—左室舒张末压力?, 左室肌壁张力?—心内膜血管阻力?—利于血液从心外膜流向心内膜缺血区； 心肌局部缺血时 主动脉 B A 输送血管 阻力血管 缺血区 非缺血区 给硝酸甘油后 B A 【舒张平滑肌的作用机制】 硝酸酯类：进入细胞—释出NO2- ?加H+还原生成NO ?与巯基反应?生成硝基硫醇类(S-nitrosothiols) 中间产物?活化鸟苷酸环化酶?cGMP生成??细胞内游离钙浓度?, 激活cGMP依赖蛋白激酶?抑制收缩蛋白?血管扩张。 硝酸甘油 Nitroglycerin 鸟苷酸环化酶 （+） GPT cGMP [Ca2+] 松弛 cGMP依赖蛋白激酶 收缩蛋白 （+） 松弛 （-） 多种激动剂 Ach,5HT,缓激肽等 内皮细胞 NO合酶 NO 瓜氨酸 L-精氨酸 （+） NO NO 有机硝酸酯 硝酸钠 平滑肌细胞 NO2- H+ 组织巯基 硝基硫醇类 R.SNO R-SH 【体内过程】 1.舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首过效应”； 2. 也可经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。 【临床应用】 1. 防治各类心绞痛发作：首选药物 1) 速效类:用以即时解除或缓解急性发作; 坐位含服; ( 卧位—回心血量?；站位—体位性低血压 ) 2) 长效类: 预防发作。 2. 充血性心力衰竭：强心苷疗效不佳时。 硝酸甘油 Nitroglycerin 【不良反应及耐受性】 1. 扩张血管—面部潮红，反射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张—眼内压升高，青光眼禁用。 2. 高铁血红蛋白血症： 1) 机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白—血红蛋白携氧能力下降; 2) 静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救--使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。 3) 可用于氰化物中毒时的治疗：先用亚硝酸造成高铁血红蛋白—高铁血红蛋白与氰化物结合—比较无毒的氰化高铁血红蛋白—再用硫代硫酸钠除去氰基。 硝酸甘油 Nitr