医院整体护理质量评价标准规范(试行).doc

一、组织管理10%（20分） 标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 标准分 1.组织机构 1-1 加强医院整体护理组织领导 1-1-1 明确院长分管，并做到工作到位。及时协调解决实际问题。 1-1-2 有院级决定并发布的文件，明确整体护理的实施意见和具体要求。 4 1-2 整体护理质量控制组织 1-2-1 建立与护理垂直管理体制相对应的三级质控组织，由护理部主任、科护士长、护士长担任各级质控组织负责人。 1-2-2 质控内容：①护理程序的落实情况、效果评价（抢救、危重症等）。 ②护理管理缺陷及临床隐患的分析 ③疑为护理并发症的讨论 ④护理记录质量分析 1-2-3 质控方式：①定期或不定期检查 ②定期护理查房（包括一般病人查房、危重病人查房、教学查房） ③定期召开病人座谈会 ④建立封闭式信箱 ⑤定期开展病人满意度调查，覆盖面为住院病人的20-30% 6 2.规章制度 2-1 护理人员职责 2-1-1 按行政职务分，各级护理人员职责明确。 2-1-2 按护理岗位分，各种护理人员职责明晰。 2-1-3 按技术职称分，各类护理人员职责齐全。 2-1-4 按班次分，各班护理人员职责清晰。 标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 标准分 2.规章制度 2-2 护理工作制度 2-2-1 各种工作制度齐全： ⑴病房管理制度 ⑵分级护理制度 ⑶消毒隔离制度 ⑷护理查房制度 ⑸值班、交接班制度 ⑹查对制度 ⑺临床护理教学制度 ⑻继续教育制度 ⑼护理文件管理制度 ⑽健康教育制度 ⑾物品、药品管理制度 ⑿护理员管理制度 ⒀护理质量考评制度 ⒁重大护理过失行为及事故争议报告制度 ⒂临床科室护理工作制度 2-2-2 制度有利于保证护理质量。 　10 2-3 护理工作常规 2-3-1 一般护理常规、专科护理常规健全。 2-3-2 常规体现科学、实用性，并适应目前护理的发展。 二、基础质量20%（40分） 标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 标准分 　1.环境质量　 1-1 以人为本的住院环境 1-1-1 设有病人呼叫系统。 1-1-2 设有温控系统。 1-1-3 病区须设有蹲、坐两种厕所。 1-1-4 厕所有挂钩，有条件的配备呼叫系统。 1-1-5 病床之间有床帘或其它遮挡用品，按需使用。 1-1-6 床单元配置合理，床上用品舒适。 1-1-7 有浴室，并向病人开放。 1-1-8 走廊有扶手。 8 1-2 规范的病区管理 1-2-1 病区整洁、安静，清洁区、污染区划分清楚。 1-2-2 病床间及公共通道无物品，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。 1-2-3 家属和陪探人员管理有序。 1-2-4 厕所清洁无异味、无杂物。 1-2-5 医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。 1-2-6 病区公共用品有消毒措施。 　6 　2.人员质量 　2-1 人力资源管理 2-1-1 实际开放床位数：护士数达1:0.4。 2-1-2 各班次工作量分配适当，2人以上设小组长。 2-1-3 各班不得出现单独值班情况。 2-1-4 每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。 2-1-5 根据病人病情需要及时调整人力。 2-1-6 按规定比例配备护理员。 　5 标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 标准分 　2.人员质量 2-2 人员素质管理　 2-2