医疗质控方案第三版.doc

PAGE PAGE 1 岳阳市三医院医疗质控方案 一、质控结构和程序 （一）质控机构： 医疗质控由三级质控组成：自控、科控和院控。 （二）质控程序： 自控： 所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行。 科控： 各科室建立相应的质量控制小组，组长由科主任或科副主任担任。成员包括护士长、质控医生和质控护士。负责对科内的医疗质量实施实时监控。 操作方法： 临床科室在实时监控的基础上，每份出院病历均应由质控医生、质控护士进行审阅，C、D型和死亡病历均应由质控组长即科主任和护士长审查。并应进行登记，送医务科临床办备案。（注意每份病历首页背面质控分级及签名务必填写清楚）。 各科室（临床、医技）均应对本科室的病历质量进行月控分析、讲评。并将质量分析的结果整理成资料，科内登记和送医务科临床办督查。 院控： 环节质控： 医务科临床办组织多名院和科质控员到各科室进行环节质控（质控实施细则见后），并详细记录病历存在的各种医疗质量记录问题并对照标准进行处罚。 终末质控： 医务科临床办和院终末质控员抽查各临床科室及急诊科的归档病历（原则上为C、D型病历）进行审评。发现问题，记录病历缺陷并按质控标准评定病历等级，及时反馈总结评价。 临床办不定期抽查的处方、各种申请单，按书写标准进行登记、讲评。 督查各科室各种记录，特别是医生交接班记录本、危重疑难病历讨论登记本、死亡记录原始登记、各种大会诊原始登记、各辅诊科室的相关登记本。 临床办将上述各项材料每月进行汇总上报质控科。 二、质控人员工作职责 （一）院级质控管理小组工作职责 1、根据《岳阳市三医院全面质量控制与持续改进实施方案》要求,对医疗质控工作进行定期、不定期的监督检查； 2、每月对医疗工作进行监督检查、将所检查各项质控指标做好登记，定期分析评价，形成汇报材料上交质控科； 3、参与全院性的质控检查工作； 4、根据工作需要提出全院医疗质量控制方案管理制度修改意见； 5、向医院全面质量控制管理委员会汇报医疗质控工作运行情况及质控工作改进建议。 （二）科级质控管理小组工作职责 1、制定和修改本科室质量控制方案和考评制度，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控； 2、及时请示汇报科室质控方面的重大问题； 3、参与医院组织系统性的质控工作的督查、互查； 4、接受质控工作反馈信息，提出整改意见，督促落实； 5、对科室质控工作进行评价分析，形成汇报材料每月按时上报到医疗质控管理小组； 6、建立质控差错登记制度，对自查存在的各种缺陷进行登记。 7、加强对科室人员特别是新进人员全面质量管理教育，提高质控意识。 8、向院级质控管理小组汇报科室质控工作运行情况及质控工作改进建议。 （三）医务人员质控（自控）职责 1、严格按照《岳阳市三医院全面质量控制与持续改进实施方案》和各项医疗法律、法规要求，认真履行岗位职责做好本职质控工作。 2、在科室质控管理小组的指导下，积极开展自查自纠，及时发现问题，正确处理，完成各项质控工作目标。 3、提高全面质控意识，整个工作过程实行全面质量管理和全程质量监控。 4、接受质控工作反馈信息，及时改正存在的质控缺陷。 三、质量控制标准 （一）病历质量 1、入院记录、首次病志的主诉，现病史中的病史发作时间应一致。 2、凡是曾经住过本院的病人入院，应写再入院记录，且住院号要统一。 3、接收记录要另立专页，转科记录可在病程记录内接着写，不立专页。 4、经治医师书写的入院记录，必须有主治医师签名并修改。 5、上级医师审查、修改补充病历，一律用红墨水，涂改超过5处应重抄。 6、24小时内完成入院记录，当班医师完成首次病志，危重抢救、急诊手术的病志，必须本班完成。 7、主管床位医师每月由本人至少书写入院记录8份，三年内医师的病历全部由本人书写。 8、有下列情况之一，即为不合格病历：主诉与现病史脱节，诊断与治疗脱节，病危缺一日病志，缺手术记录、出院记录、死亡记录、病历资料不真实者。 9、入院时间、治疗、抢救、死亡时间记录，医护应一致。 10、鉴别诊断（C、D型病历）在首次病志中书写，应列出详细的诊断依据。 11、病历分型在病历中有两处记录：（1）在首次病志中，(2)在质控单分型栏内. 12、病历分型不得随意更改，降低标准。病历分型、质控单由经治医师书写，如入院时未能正确判断，按省厅病历书写要求可经主治医师或以上职称的人员按病历分型标准修改入院时不恰当的分型，并签名确认。 13、新入院病历常规医嘱（护理常规和级别、三大常规、血糖、胸透、肝功能、50岁以上有心电图），A、B型本班内完成，C型1小时内开出医嘱。D型应立即开出医嘱,紧急情况下的口头医嘱必须补写书面医嘱,住院不足一天者病历,应在病志上记录无法完成