急诊心律失常讲解材料.ppt

3、尖端扭转型室性心动过速 (1)心电图特点 尖端扭转型室性心动过速是指心电图QRS波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有QT间期延长 (2)基本病因 先天性QT间期延长综合征 常合并耳聋，是遗传性疾病 获得性QT间期延长综合征 心肌炎、心肌缺血 某些药物(抗心律失常药如奎尼丁等)和重金属中毒 低钾血症或低镁血症 (3)治疗原则 消除原发病 停用诱发药物 使用药物控制发作 纠正血流动力学紊乱 (4)先天性Q-T间期延长的扭转型室速 先天性长QT综合征是控制离子通道的基因异常所致，分为Ⅰ-V型，其中Ⅰ、Ⅱ型为不同的钾通道异常，Ⅲ型为复极时钠通道反复开放，Ⅳ、V两型的基因型变异尚未完全搞清。临床上Ⅰ、V型症状发生在运动或情绪激动时，Ⅲ型多发生在睡眠中，Ⅱ型在运动、激动、熟睡与唤醒之间。合并下列情况应视为高危患者：先天性耳聋、婴幼儿、家系中有猝死、T波交替、QTc600ms。 先天性长QT综合征治疗 避免使用延长QT间期的药物 治疗首选β—受体阻滞剂 药物无效的持续发作者电复律或人工起搏(ICD) 预防可行左侧第4-5颈交感神经节切除术 (5)获得性Q-T延长的扭转型室速 首选硫酸镁1-2-5g稀释后静注(3-5min)， 然后以2-20mg／min速度静滴。 提高心率： 异丙肾上腺素或阿托品静脉滴注 食道调搏或临时心内膜起搏 必要时可试用Ⅰb类抗心律失常药物 禁用Ⅰａ 、 Ⅰｃ及Ⅲ类抗心律失常药物 补充钾盐 祛除和治疗原发病和诱因 (6)Q－T间期正常的扭转型室速 ①对联律间期不短者 　　药物治疗首选I或Ⅲ类药物如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮 　　禁用交感神经兴奋剂 ②对伴极短联律间期者(RonT) 　　药物治疗首选异搏定5-l0mg，静注，有效后改口服制剂 　　无效可行心脏调搏 4、宽QRS波群心动过速 (1)心电图特点 QRS波群时间0.12s (常0.14s) ，频率超过正常的心动过速 (2)基本原因 室性心动过速(80%) 室上速合并室内传导异常 (差异性传导、束支阻滞) 预激合并心房纤颤或逆向折返性室上性心动过速 (3) 治疗 ①对心室率极快同时伴有血流动力学障碍者(如伴发晕厥、心绞痛、低血压、急性肺水冲)，首选治疗措施为直流电复律。 ②对心率不快，血流动力学稳定者可采用普鲁卡因酰胺或心律平静脉注射或静脉滴注。如果疗效不佳时，可改用胺碘酮静脉注射或滴注。 (4)处理上应注意的问题 ①无充分依据时不应轻易将宽QRS波群心动过速诊断为室上性心动过速伴差异性传导。 ②在处理宽QRS波群心动过速时应慎用维拉帕米或洋地黄制剂，决不能轻易以维拉帕米做试验治疗。 ③有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。 5.加速性室性自主心律 频率为60-110次/min的一种异位室性心律。 见于冠心病、风心病、高血压病、心肌炎、扩张型心肌病、洋地黄过量、吸食可卡因等。在急性心梗再灌注治疗时，其发生率可达80％以上。 这是一种良性异位心律，多为一过性。 由于频率不快，通常可耐受。除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理。 阿托品可提高窦性心率、夺获心室终止这种异位室性心律。 6、阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速是一种常见的快速型心律失常，由于患者心率快，心电图上P波与其前一次心搏的T波相重叠，不易判断，因此常常难以区分房性心动过速或连接区性心动过速，习惯上称之为阵发性室上性心动过速 。 (1)基本病因 中老年多为冠心病、急性心梗、高心病 青年多为预激或心肌炎 其他有甲亢或风心病 50%无器质性心脏病 (2)终止发作 机械的方法 (刺激迷走神经兴奋) 药物 (1)维拉帕米静脉注入。 (2)普罗帕酮缓慢静脉推注。 (3)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。 (4)毛花甙C静注，起效慢，目前已少用。 (5)静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。 在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药。 程控电刺激或电复律 (3)预防发作 发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗。 药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。 发作不频繁者不必长年服药。 7．心房扑动 心房扑动相对少见，大多数情况为阵发性发作，多见于器质性心脏病。 房扑分两型：Ⅰ型房扑心房率为240-340次／min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置，V1导联直立，电生理检查时可以诱发和终止，折返环位于右心房，Ⅰ型房扑射频消融是