版江苏三级医院评审部分规章制度要求.docVIP

卫生部新标准中的制度、规定目录 ：坚持医院的公益性 双向转诊制度 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度 医院总值班制度（原制度废止？） 应急物资和设备管理制度 有鼓励医务人员参与科研的工作制度 ：医院管理 医院有对卫技人员执业资格的相关规章 院领导接待日制度 医院实行管理问责制 人事管理相关制度 院、科两级人员紧急替代制度 卫技人员继续教育制度（P83) 住院医师规范化培训制度（P80) 有保障医院信息系统统一建设和管理的规章制度 信息安全等级保护制度 价格公示制度（P97） 医药价格管理制度 医药收费复核制度 成本核算制度 重大经济事项集体决策制度 预算管理制度 绩效工资管理制度 医德医风建设制度 廉洁行医制度（转外院检查与治疗或外购药品与器械的制度） 仓库管理和物资、物品领用制度 食品卫生安全制度等 医疗废物、污水处理制度(P81) 安全保卫制度 视频监控资源使用制度 外包业务管理制度 大型设备可行性论证制度 大型设备成本效益、临床使用效果、质量分析制度 设备论证、招标、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度 医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度 医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度 医学设备正常使用的管理制度 医疗设备意外事件的应急管理程序、故障设备有紧急替代制度 医用耗材（包括置入耗材和一次性使用无菌器材管理制度） 不良事件监测与报告制度（设备） 信息公开制度（院务公开P5） 职工代表大会制度（P1） 定期收集院内、外对医疗服务的意见和建议制度 ：医院服务 危急重症患者优先处置的制度与程序（急诊科、检验科、放射科、功能科） 有调配医疗资源防案、门诊与医技科室协调机制 有程序与措施确保应急预案能及时启动、快速实施 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，各科职责明确 有急诊（含强救）服务流程有明文规定 医院对急诊科的医院感染有明文规定 有首诊负责制（P19) 有急诊与挂钩合作基础医疗机构建立的急诊转诊服务机制 有急诊检诊与分诊制度 有急诊留观患者管理制度与流程（P23） 有定期与不定期评价危急重症患者的“出口”情况的相关制度与程序 有急诊抢救患者优先住院制度与机制 有急诊服务流程（急诊-医技检查-住院-手术-介入）与规范 医院对急性创伤、心梗、心衰等急诊服务流程、时限由明文规定 医院有急诊抢救和会诊的相关制度（P23、24） 有仪器及药品应急调配支持的制度和程序 有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊、出院健康指导、就诊服务流程和相关制度 有为急诊患者提供合理、便捷的收入院制度与程序 有办理入院、出院手续的相关制度 有明确的病情和病历资料交接制度 有患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度 有基本医疗保障管理制度 有保障患者合法权益的相关制度 有开展实验性临床医疗管理相关制度 有保护患者隐私权的相关制度，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度 有投诉管理相关制度及明确的处理流程 有医疗纠纷处理的制度与操作程序 ：患者安全 对门诊就诊和住院患者的身份标识制度（P43） 查对制度（P26） 有创、介入治疗知情同意和告知（P37） 腕带制度（P69) 医嘱开具格式、要素（P37院制度要增加此内容） 口头医嘱制度 制度规定临床危急值报告范围和程序（检验、影像、心电图等） 手术患者术前准备管理制度、手术部位规范统一的标识制度、手术风险评估 手卫生制度 特殊药品管理制度（麻醉、精神、医疗用毒性药品及药品类易制度化学品等） 高浓度电解质、化疗药物等特殊药品存放区域、标识和贮存方法 有防止坠床、跌倒制度和意外事故报告制度 ：医疗质量 医院对各委员会结构、职数、任期与产生办法由明确规定（原制度中无伦理委员会、输血委员会） 联席会议制度（医疗、护理、质控） 院长是医院质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度体现（P28、101) 科主任是科室质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度体现（P28、111) 医院有多部门质量管理协调机制，有相关制度与程序 医院有医疗质量管理与持续改进实施方案（临床管理、危机管理、数据收集等）及配套制度 有医疗质量关键环节管理标准与措施（危重患者、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作），重点部门管理标准文件与措施（急诊、手术、内镜、重症、新生儿病房、供应室） 医院明确规定有各类质量管理规章制度文件 医院明确规定有临床技术操作规范和临床诊疗指南 医院核心制度文件明确 三基培训制度与程序（P82) 有可行的考核制度、岗前培训（P17，应增加心肺复苏等内容） 二、三类医疗技术管理制度 伦理委员会制度 医疗技术管理制度 诊疗新技术管理制度、建档保存制度 临床科研项目中使用的医疗技术有明确的管理制度（P29) 对第三类医疗技术项目、二类有按照发贵要求报批制度