巨大纵膈肿瘤麻醉病例评论辩论[优质文档].ppt

巨大纵隔肿瘤麻醉病例讨论;病史摘要;术前访视;体格检查;术前评估;实验室检查;影像学检查;讨论问题;回答问题----术前了解内容;麻醉前准备;讨论问题——麻醉诱导;麻醉诱导经过;麻醉诱导情况;讨论问题;手术经过;提出问题;手术经过;手术经过;麻醉过程;血气分析结果;提出问题; ;什么原因？;呼吸衰竭(respiratory failure)系指由于各种原因引起的肺通气和(或)换气功能的严重障碍，使机体不能进行有效的气体交换,导致缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。从而产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合症。 正常值为:即在海平面大气压下，在静息状态呼吸室内空气并除外心内解剖分流，动脉血氧分压PaO28.0kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳PaCO26.67kPa(50mmHg)时，作为呼吸衰竭的标准;1.如按病程可分为急性与慢性 2.按病理可分为通气功能衰竭和换气功能衰竭; 3.按部位可分为中枢性和周围性; 4.按血气改变可分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅰ型呼衰即PaO28.0kPa而无PaCO2 增高者;多为急性呼衰，表现为换气功能障碍为主。 Ⅱ型呼衰指PaO28.0kPa而同时PaCO26.67kPa者。多为慢性呼衰，表现为通气功能障碍为主。 ;各型呼衰主要病生基础 ;VA/Q ;VA/Q比值异常有下列几种情况; ;腮仁窜呕闺寺你赂特坞竹组选苛院臼京偏风硷丘件势怒鹿宜惨氰侦谦钩奎巨大纵膈肿瘤麻醉病例讨论巨大纵膈肿瘤麻醉病例讨论;通气 / 血流比例图表： ;HPV(缺氧性肺血管收缩);总结 ------ 纵膈解剖; ;纵隔分区; ;帚塔省目轮土耀泵串晤辙痔珐粮谊刹滥咬痰推耪吵裴垒敞宿副伎投献乒锣巨大纵膈肿瘤麻醉病例讨论巨大纵膈肿瘤麻醉病例讨论;纵膈肿瘤的种类;纵膈肿瘤的种类;纵膈肿瘤的种类;纵膈肿瘤的种类;一般阳性体征不多，症状常与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。 压迫神经系统：交感神经干受压（ Horner综合征）、喉返神经受压（声嘶）、臂丛受压（上臂麻木、肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛)脊髓受压(截瘫) 刺激或压迫呼吸系统:剧烈咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可发热、脓痰、咯血 压迫大血管：压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高；压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象； 压迫食管：可引起吞咽困难； 特异性症状：对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛等痰液多为畸胎瘤;如合并有重症肌为瘤多为胸腺瘤;清醒状态下插管使病人尚有一定的配合能力和尚有一定肌张力减轻肿物的移位 快速诱导或者未打开胸腔前使用肌松药是冒险的, 因为快速诱导,尤其肌松药使用使支持、牵拉肿瘤的肌肉松弛,可压迫心脏、血管和气管; 膈肌和肋间肌固有张力降低,膈肌向头侧移动,功能残气量减少; 正压通气使胸腔负压降低,跨壁压增加,气道跨壁压和上腔静脉承受的压力超过自身弹性回力而产生对腔静脉的外在压迫 麻醉和手术中用药或操作都有可能加重气管和支气管受压而气道压力急剧增高;如果发生气道、大血管、心脏受压，应尽快开胸或将肿瘤抬起解除肿物的压迫，必要时采用股动静脉部分转流方式的体外循环来解决氧合问题 改变体位可能缓解肿瘤对重要组织结构的压迫。曾有报道气管内插管后加深麻醉和肌松即出现气道压力骤升和SpO2 骤降,改60 度坐位后得以改善 上纵隔肿瘤最好采用钢丝导管;出现意外情况后的及时处理; (1)术前明确肿瘤部位、大小及气道心肺血管受压移位情况和气管、支气管有无畸形或狭窄等，估计插管难易，依次确定诱导插管方式。 （2）由于肿瘤巨大，压迫纵膈，心脏移位，大血管扭曲变形，循环功能受损，因此麻醉应力求平稳，选择用药以不增加循环、呼吸抑制为原则 （3）因肿瘤靠近心脏和上下腔静脉，故摆体位及术中要警惕肿瘤直接压迫心脏，特别是肿瘤重力牵拉上下腔静脉而扭曲，造成回心血量骤减和血压剧降，严重心律失常甚至心搏骤停，此时需嘱术者暂停手术操作，托起肿瘤或调整体位，以解除压迫；;（4）纵膈肿瘤患者常有肺压缩，常需单肺通气，术中要注意监测PETCO2、PaO2以及气道压调节潮气量及其各呼吸参数,术中要定时肺膨胀和气道吸引,避免缺氧和CO2蓄积. (5)肿瘤切除后,由于患者胸腔内压骤降,使萎陷肺在复张过程中引起低氧血症,甚至复张性肺水肿,因此肺膨施压不宜过大,液体量也要适量控制. (6)手术时间长,创面大出血多,术中应加强循环监测,适时处理血流动力学变化,避免体位变动而引起纵膈摆动,导致心律失常或低血压,确保循环功能稳定.; 谢谢参与讨论 ！