心房颤动的治疗-陈柯萍2017.ppt

心房颤动－目前的认识和治疗 中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈柯萍 一、背景－患病率 最常见的持续性心律失常 患病率： 正常人群的0.15%~1.0% 影响患病率的因素 ? 随年龄增长而增高 40岁的0.3% 60~80岁的5%~9% ? 因器质性心脏病存在而 增多 未来50年房颤的估计人数 房颤是一种新的流行病 在发达国家占总人口的1～1.5％（J Intern Med，2001） 在美国，至2050年，房颤的估计人数 Atrial 研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍） Mayo Clinic基于1980～2000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍） 由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计 一、背景－危害性 常伴随的临床症状： 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等 导致心动过速性心肌病 长期房颤伴快速心室反应 增加血栓栓塞的发生率 脑卒中的主要原因，尤其是老年人 成倍增加死亡率 房颤治疗的策略 心率控制 vs 节律控制 理论上 节律控制应优于心室率控制 临床试验 AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制 两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势 维持窦律组住院率高于控制心室率组 生活质量两组没有区别 考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势 本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚 心率控制 优点 消除急性血流动力学障碍 改善心输血量 提高生活质量、运动耐量 预防心动过速性心肌病 相对简单、便捷 适合于 老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的60～70％） 不足 房颤心律 不适合 年轻患者 症状明显的患者 新近发生的房颤 合并心衰的患者 节律控制 优点 恢复正常窦性心律 预防心衰 减少血栓栓塞 不足 住院次数增加 目前抗心律失常药物的局限 有效性不足：无反应和耐药 药物的副作用 其它非药物治疗的局限 导管消融成功率？ 外科手术治疗适合人群有限 心率控制 vs 节律控制 症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段 年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南心室率控制 I类 持续或永久性AF，可应用?受体阻滞剂或N-DHP-CCBs，将心室率控制到目标范围 (B ) 无旁道患者，紧急状态下静脉使用?受体阻滞剂或N-DHP-CCB 减慢心室率，低血压、心衰时要慎用 ( B) 合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮 ( B) 地高辛口服，控制静息状态的心率和心衰病人、左室功能障碍的房颤患者的心率 ( C) 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南心室率控制 IIa类 地高辛加用?受体阻滞剂或N-DHP-CCB控制静息和运动时 心率，药物选择应个体化，避免心率过慢 （B） 药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（B） 静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者 （B） AF伴经旁路前传患者, 若血流动力学稳定。可不必行直流电复律 ，静注普酰胺或依布利特转成窦律 （B） 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤复律－药物 I类 氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的药物转复 (A) IIa 胺碘酮是药物转复的合理选择(A) 单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或结构性心脏病(C) 当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗(C) AF≦7天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006) AF7天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006) 药物复律 VS 直流电复律 药物复律与直流电复律各有优缺点 药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转型室速或其他严重室性心律失常 直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻醉状态下施行 直流电复律后必须用抗心律失常药物维持治疗 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤复律－直流电 I 类 有心肌缺血、低血压、心绞痛或心衰的房颤患者在口服药物不能快速控制心室率时，应立即行R波同步直流电复律（C级） 预激合并房颤患者发生明显心动过速或血流动力学紊乱时，应立即行直流电复律（B级） 无血流动力学紊乱但不能耐受房颤症状的患者