慢性肾功能不全合并肺部感染经典病例.ppt

* 慢性肾功能不全合并肺部感染病例报告 患者男，年龄92岁 主诉：反复咳嗽，咳痰一个多月于09年12月4日入院 既往史：冠心病，陈旧性心肌梗塞，肾功能不全 既往用药史： 现病史： 一个多月前开始出现咳嗽咳痰，痰为黄色粘稠状，伴声音嘶哑，经门诊治疗，疗效欠佳而入本院 。患病期间精神不佳，烦躁，睡眠不佳 个案病例分析 入院时体格检查 T36.6 ℃ 双下肺可闻及中等量湿性啰音 CT(入院时) 双下肺可见小片状淡薄模糊影 双侧胸腔少量积液 入院时：WBC6.1×109/L 入院时的体格检查 初步诊断： 双下肺炎 双侧胸腔积液 冠心病 肾功能不全 患者高龄，且患有多种疾病，目前感染严重而且合并有肾功能不全 莫西沙星抗菌谱广，起效快速 且与药物间的相互作用非常小，肝肾双通道排泄，不影响肾功能，安全性好 患者纳差，乏力，精神不佳，烦躁，考虑患者吞咽困难等吸入危险因素，需要覆盖厌氧菌与非典型病原体混合感染 诊疗分析 临床疗效 入院后给予拜复乐?400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗 入院时间 临床症状 体温 入院2天 黄色粘稠痰较多，双下肺湿性啰音有所减少 36.5℃ 4-5天 黄色粘稠痰减少，双下肺湿性啰音进一步减少 36.4℃ 10天后 患者感染症状明显好转，体温正常，咳痰量有较多的黄色粘稠痰转为少许白色粘痰，患者病情稳定，故停药 36.4℃ 治疗期(12月15日-12月24日) WBC(×109/L) 12月 18日 拜复乐?治疗期( 12月15 日- 12月 24日) 入院时 实验室检查 12月24 日 12月15日 辅助检查 12月31日 感染性疾病与慢性肾功能不全的相关性 胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153. 感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 严重感染是加重CRF病情的高危因素之一 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占死亡病例的25％) 下呼吸道感染是慢性肾衰竭患者最常见的感染类型 研究结果显示：CRF院内感染率为29%，其中下呼吸道感染居多，比例高达50% 对96例慢性肾衰竭住院患者中符合院感诊断的28例进行相关因素分析 何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661. 主要临床表现 李育英 等.实用中医内科 杂志.2009;23(4):42-43. 慢性肾衰竭临床表现及体征常不典型，且起病大多隐匿，不易引起临床医生察觉 发热常见为首发症状，高热常见，很少寒颤 感染早期咳嗽、咳痰少见 中后期或重症感染早期胸闷、喘憋症状明显 由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物 肾功能不全患者选择抗菌药物的原则 肝肾双通道代谢，安全性更好 老年、肾功能损伤(包括接受 血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者，不需要调整用药剂量 肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者 轻度肝功能损害：血浆白蛋白35g/L；血清胆红素34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s’) 中度肝功能损害:血浆白蛋白28~35g/L；血清胆红素34.2~51.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(4~6s’) 莫西沙星说明书。 肾功能不全患者需要调整剂量以及主要经过肾脏代谢的抗菌药物汇总 药物类别 主要经肾脏代谢 肾功能不全需调整剂量 β内酰胺类(头孢菌素类) 头孢克洛，头孢克肟，头孢他啶 头孢呋辛，头孢克洛，头孢噻肟，头孢克肟，头孢曲松 氟喹诺酮类 诺氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星 诺氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星 王睿.临床抗感染药物治疗学.2005. 其他抗菌药物代谢与消除 左氧氟沙星：主要经肾脏排泄，在体内代谢甚少。肾功能减退或老年患者应用本品时需减量 第二代头孢菌素(如头孢曲松)：40%的药物不经肾排泄，肾功能减退者肌酐清除率高于0.25/S，剂量可不加调整；低于0.25/S者或肝肾功能均有减退者，于用药第2日起调整剂量 第三代头孢菌素(如头孢哌酮)：由尿和胆汁排泄 王睿.临床抗感染药物治疗学.2005. 由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效 安全