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事故发生经过 2004年11月23日10:20～10:30 415上隅角起爆松动顶煤，上隅角采空区发生瓦斯爆燃，83#～89#架后溜槽处发现明火，并有大量青烟。 2004年11月24日 79#～80#支架间有少量烟；决定只割煤不放顶煤，加快推进速度 。 2004年11月28日07时10分 井下四泵房安检员韩朝云汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出；事故死亡166人，受伤45人（见图，遇难人员分布图和爆炸传播图） 。 2004年12月2日 3:25、6:15、7:45、10:53相继发生4次爆炸，没有造成人员伤亡。 415 面 爆 源 点 415运顺 415回风巷 415高位巷 1号联络巷 四总回 四皮下 四轨下 415灌浆巷 415工作面 注水、注浆、 注凝胶 24日16时起加快工作面的推进度,事故发生前推进27m。 24日12时10 分,上隅角再 次爆燃。 23日10时 40分,上隅角 放炮引起爆燃 23日10时50分,85架附近发现明火。 24日12时14分 53 号尾梁着火,经洒 水火灭。 工 作 面 推 进 多媒体显示的重要性 孙家湾煤矿瓦斯爆炸事故 2005年2月14日孙家湾煤矿海州立井发生特别重大瓦斯爆炸事故，死亡214人,受伤30人，其中重伤8人。 该事故为40年来最大的煤矿事故 孙家湾煤矿瓦斯异常涌出与瓦斯爆炸时间序列示意图 14时55分盲斜下山瓦斯浓度达4%。 2%的积聚瓦斯于14时49分排出。 电气设备处14时53分瓦斯浓度达8%。 15时01分发生瓦斯爆炸。 爆炸前,瓦斯浓度0.2%。 爆炸前，瓦斯浓度0.2%。 瓦斯浓度达2.7%。 14时49分38秒冲击地压发生；14时50分至14时52分瓦斯浓度由1.29%升至4%以上。 总结1：技术层面的事故反思 1、 瓦斯源：冲击地压治理、瓦斯异常涌出源控制措施失效：（延伸到突出、采空区、盲巷违规排放、与小煤矿相通的瓦斯异常涌出源控制）； 反思各矿出现瓦斯异常涌出能否避免成灾 2、瓦斯异常涌出信息的及时获取、诊断和快速响应失效；高浓度瓦斯充满千米巷道达近十分钟未能发现和采取措施 （1）瓦斯异常信息的获取（井下便携式仪器的重要作用、监测点的布置、井上异常信息的处理）； （2）瓦斯异常信息的快速响应（报警、断电、异地断电)； （3）监测信息的及时诊断（怀疑误报、井下、井上信息的处理程序)。 （4）调度室的及时反应 （落实或决策） 3、火源：带电检修（多次引起特大瓦斯爆炸事故的违规行为）2004年4月1日后，与外包工队没有续签合同，非法使用外包工队，且以包代管。 4、灾害扩大化 （1）通风系统的合理性－－“以风定产”（开采与掘进接替紧张、为节省巷道所致）。 ①下山剃头工作面；②331采区无专用回风巷道； ③由上阶段工作面运输巷道中部开下阶段回风巷。 （2）人员密集，劳动组织混乱。 5、设备采购：“ZBZ-4.0M127V型照明信号综合装置” 样机正在进行电气性能检验，防爆性能尚未检验，不可能取得该产品的安全标志许可证。 总结瓦斯爆炸事故的致因 瓦斯源 火源 冲击地压 通风不良 突出 采空区瓦斯 火灾生成气体 排出盲巷瓦斯 与瓦斯积聚 小窑相通 高浓度瓦斯的发现和控制 监测系统 瓦检员 井下八种人 断电（传感器位置） 摩擦撞击、 电气设备失爆 放炮 、 火灾 带电检修 总结2：这个时期是1960年以来煤矿特别重大事故的第二个高发期 1、2004.10.22 郑州大平矿难 死亡148人（突出引起进风区瓦斯爆炸）； 2、2004.11.27 铜川陈家山矿难 死亡166人 （下隅角强制放顶瓦斯爆炸）； 3、2005.2.14 阜新孙家湾矿难 死亡214人 （冲击地压引起原低瓦斯风道瓦斯爆炸）； 4、2005.7.4 梅州大兴水灾 死亡123人 5、2005.11.27 七台河东风矿难死亡171人 （煤仓放炮引起煤尘爆炸）； 6、2005.12.7 唐山刘家屯矿难死亡108人。 特别关注矿井突发事件诱发重大灾害事故 上述重大事故，显示一个共同规律： 大部分事故并非发生在传统意义上的高瓦斯区域，而往往发生在正常状况下是“安全的”，但是由于突发事件的出现，如瓦斯异常涌出，使得原来的“安全”区域转变为存在重大隐患的危险区域，然而这种动态变化未能为职工所发现，基于侥幸心理，违章作业，导致特别重大事故的发生。 总结3:事故发生的小概率事件特征 百次违章可能不发生一次大事故 人的本性－以最少的付出获得最大的收益 违章→直接经济效益＋省能心理→产生侥幸心理、继续违章→