2010_11化脓性脑膜炎.pptVIP

化 脓 性 脑 膜 炎purulent meningitis 一、概述（basic facts) 常见病原菌 临床特征 急性发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高 脑膜刺激征 脑脊液脓性改变 死亡率及后遗症情况 死亡率：5%~15% 1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症 脑积水 神经性耳聋 智力低下 癫痫 视力障碍 行为异常 6个月预后更严重 二、病因及流行病学 (Etiology and Epidemiology) 我国：脑膜炎球菌、肺炎球菌、大肠杆菌引起的化脑占总数的2/3强。 欧美：流感杆菌比例高 社会菌群差异 人群免疫状态不同 不同时期各种细菌在病因学上 所占地位不同。 也存在明显的地理差异。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌 ?3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后1-2月，最常见的致病菌 反映母体菌丛 或婴儿存在的环境中的菌丛 例：G-大肠杆菌、B组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？ ?2岁，尤?6个月 多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病 常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫 3个月～3岁 以6个月～1岁小儿多见， 冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护 各年龄期均可见 常伴有： 皮肤化脓性病灶 金黄色葡萄球菌败血症 例：金葡菌肺炎、骨髓炎 有否先天发育畸形： 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道 为什么化脑 在儿童特别是婴幼儿的 发病率远比成人高？ 血脑屏障： 血管周围间隙（血管与神经组织之间） 间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜） 其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 先天发育畸形在儿童期即表现出来。 三、发病机制（细菌侵入途经） (pathogenesis) 1.血行：常见 通常是由菌血症发展而来的 细菌 鼻咽部(隐匿.繁殖)血流 营养CNS的血管，局部血栓形成 释放细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜 2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时 3.经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等） 4.外科手术、腰穿等 四、病理变化(pathology) 脑脊液循环: 室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室 导水管 中央孔，马、路氏孔 三脑室 四脑室 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦 感染累及脑室内膜 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收 交通性脑积水 脑膜刺激症： 角弓反张： 五、临床表现(clinical manifestation) 临床表现很大程度上取决患儿的年龄 年长儿：表现较典型 小婴儿和新生儿： 较隐匿，不典型 年长儿 起病急 前驱感染：发病前数常有： 上呼吸道感染 胃肠道感染 感染中毒症状 发热、寒战、乏力、食欲下降、精神烦躁或萎靡、嗜睡、甚至昏迷、四肢发凉、皮肤发花、休克 年长儿 中枢神经系统表现 脑膜刺激征 颅内压增高表现 头痛、喷射性呕吐 血压增高、心动过缓、呼吸暂停或过度通气 前囟膨隆、紧张，颅缝增宽，头围增大 外展神经麻痹——病程长者 去皮层和去大脑强直、谵妄、昏迷或脑疝——重 视神经乳头水肿——颅内高压时间长者 年长儿 局灶体征 偏瘫、感觉异常 颅神经（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ）受累 惊厥 发生率20%~30% 意识障碍 嗜睡、迟钝、谵妄、昏迷、双眼凝视、眼神呆滞 其他 小脑性共济失调、横贯性脊髓炎 小于3个月的婴儿和新生儿 隐匿，缺乏典型的表现 体温可高可低 颅内压增高表现不明显 不会诉头痛 吐奶、小叫、颅缝开裂 惊厥不典型 脑膜刺激征不明显 六、诊断(Diagnosis) 确诊在于脑脊液的改变 化脑的预后与早期诊断密切相关 考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴NS症状 2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 前囟饱满 七、实验室检查(Laboratory diagnosis)