重点核心制度评估标准规范.docVIP

术前讨论制度执行评估细则 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 登记 临床科室建立术前讨论登记本。 10 看登记和手术病历 1．无登记本，扣10分； 2．登记本记录与病历记录不符，3分/例次； 讨论病例 重大、疑难及新开展的手术 单项 否决 重大、疑难及新开展的手术无术前讨论，单项否决。 参加人员 1．由科主任或主任（副主任）医师主持； 4 查看手术病历。 现场考评。 1.无副主任医师以上或科主任主持讨论，每例次扣2分； 2．本专科病房80%以上在班医师参加，术者、手术医师必须参加，发言人数超过参加人数的60%； 4 2.①术者、手术医师未参加，每例次扣2分。 ②参加人数或发言人数不达标，每例次扣1分。 3．必要时请麻醉医师、相关专科医师、护理人员参加。 2 3.合并主要脏器严重功能障碍时，无麻醉科和相关专科医师参与讨论，每例次扣2分。 病史汇报 经治医师负责汇报病史，术前各项检查、术前准备，整理和记录讨论意见；责任主治医师补充、审核、认可。 10 1．讨论前未完成必要的检查和术前准备，每例扣2分；2．术前讨论记录不合格，未记录发言人具体意见，每例次扣5分； 讨论内容 1．讨论疾病诊断、手术适应症、术前准备情况； 10 1.无手术适应症或适应症描述笼统，每例扣2分 2．用最适宜的思路或临床路径规定来选择手术方案，麻醉方式等 10 2.①治疗方法针对性不强或选择依据不足，每例扣2分；②讨论后选定的治疗方式不适应患者病情或违反疾病治疗原则，每例扣5分。 3．评价病人身体状况及手术、麻醉耐受性，评估术中用血或血制品可能性，讨论其他可选方案 10 3.患者有主要脏器严重功能障碍时，未认真讨论和分析其对手术和麻醉的耐受性，每例扣5分； 4．尽量明确术中存在的医疗风险和各种意外的处理方法，对术中根据情况改变术式的流程，参加手术的人员均应知晓； 10 4.无手术风险评估或对风险严重估计不足，每例扣3分； 5．对术后观察和注意事项、术后处理、并发症及应该采取的防范措施、护理要求均应进行讨论。 10 5.无手术意外或并发症、合并症处理预案，每例扣3分； 制定方案 通过讨论制订出有针对性的外科治疗（手术、麻醉）方案（计划），确定手术者、手术日期。 20 无外科治疗（手术、麻醉）方案（计划）或方案不具体、无针对性、不可操作，每例扣5分； 管理 制度 1.建立健全术前病例讨论制度。病例选择：重大、疑难及新开展的手术或患有其他疾病影响手术效果或手术安全的病例。 10 调查科室医生的病例选择和讨论时间安排结合讨论登记。 1.无制度化讨论扣5分。 2.无术前病例讨论登记扣5分。 2.疑难病例讨论制度执行情况：要求参加疑难病例讨论人员有三级医师，其中主持者必须具有副主任医师以上专业技术职称，涉及其他专业时有相关专业科室人员（包括麻醉师）参加。参加医生不少于病房本专业在班医生的80%。 20 现场查看结合术前病例讨论记录和医生排班记录病历抽查。 1.医生人数不足扣6分。 2.主持者不符合要求扣10分。 3.缺相关科室人员参加扣3分。 4.发现漏讨论病例每例扣10分。 讨论内容 1.病史汇报：病史完整和精准、阳性体征完备、主要阴性体征突出、辅助检查结果判断准确、术前诊断和拟施行的手术和麻醉方案、存在的主要问题和讨论目的。 10 现场查看结合术前病例讨论记录及病历。 1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏或不准确或体征或辅助检查不符合要求每处扣2分。 2.术前诊断和拟施行的手术和麻醉方案遗漏每处扣2分。3.找不出存在问题或讨论目的不明确每处扣2分。 2.医生发言：人数不少于参加讨论医生的60%。病史及病人整体情况分析、术前诊断、术前评估、手术指征和禁忌、首选及备选的手术和麻醉方案及其风险与防范、术后观察与护理要点、预后预测等。后发言者对先发言者的观点表态后补充新的发言内容，避免重复分析。 25 1.发言每少1人扣2分。 2.整体病史分析遗漏或术前诊断、手术指征和禁忌、首选及备选的手术和麻醉方案、术后观察与护理要点、预后预测等缺陷每处扣3分。3.术前评估、风险评估及预防措施不充分每处扣5分。 3.主持人小结：分析病例资料及病人整体情况、术前诊断、术前评估、手术指征和禁忌、首选及备选的手术和麻醉方案及其风险与防范、术后观察与护理要点、预后预测等。 15 1.病史分析缺陷每处扣2分、思路不清晰扣10分。 2.小结内容缺陷每处扣3分、不具抉择性扣8分。 4.总体印象：汇报及发言体现良好的临床思维方式、发言内容尽量减少重复。 10 1.临床思维方式缺陷每人次扣2分。 2.发言内容重复过多每人次扣2分。 讨论记录 1.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨论