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附表3 山东省建筑施工安全文明小区申报表 申报单位（盖章） 推荐单位（盖章） 工程项目 填报时间 山东省建筑工程管理局制 工程项目名称 住宅楼总数量 建设总面积 工程地址 本期开工栋数 本期开工面积 开发建设单位 资质等级 项目负责人 建设监理单位 资质等级 项目总监 规划设计单位 主要结构形式 总建筑面积 施工总承包单位 企业经济性质 资质证书编号 栋 号 承 包 分 包 情 况 序号 栋号 建筑面积 结构 形式 形象 进度 开工 日期 竣工 日期 承 包 单 位 资质 等级 法人代表 项目经理 企业安全 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 栋 号 承 包 分 包 情 况（续） 序号 栋号 建筑面积 结构形式 形象 进度 开工 日期 竣工 日期 承 包 单 位 资质 等级 法人代表 项目经理 企业安全资格 证书编号 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 市 建 筑 安 全 监 督 机 构 推 荐 检 查 评 分 评 价 情 况 安全管理（10分） 施工用电（10分） 文明施工（20分） 物料提升机与外用电梯（10分） 脚 手 架（10分） 塔吊（10分） 基坑支护与模板工程（10分） 起重吊装（5分） “三宝”“四口”防护（10分） 施工机具（5分） 共检查单项工程数 总计平均得分（100分） 建筑安全监督机构（盖章） 年 月 日 小区 施工 总承包单位 意见 （盖章） 年 月 日 说明： 开发 建设 单位 意见 （盖章） 年 月 日 建设 监理 单位 意见 （盖章） 年 月 日 市地 建筑 主管 部门 意见 （盖章） 年 月 日 省 建 管 局 意 见 （盖章） 年 月 日 １、《山东省建筑施工安全文明小区申报表》是申报“安全文明小区”的申报材料之一； 2、《申报表》由创建申报填写，一式两份，报工程所在地市建筑安全监督机构审查，经工程所在地市建筑安全监督机构审查合格，报省安监总站； 3、分包单位紧接在总包单位的下行填写并在建筑面积栏中注明分包的分部分项； 4、本表的监理单位、设计单位和承包情况等栏目可以加附页； 5、报表填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。 推荐检查评语：