[中医中药]讲课版中医护理文件书写.pptVIP

护理文书书写规范;体温单 医嘱单 手术清点记录 病重（危重）患者护理记录;（一）楣栏、底栏;（二）一般项目;;手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写;1、40℃-42 ℃之间的记录;一般病人：每日测一次体温； 新入院、手术后病人：每日测四次体温，连续测三天； 手术病人术前一日：每日测四次体温； 39℃以上者：每四小时测一次体温； 37.5 ℃以上者：每日测四次体温； 体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。 ;3、体温、脉搏、呼吸绘制;物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）;脉搏——用红色“●” 心率——??红色“○”（心脏起搏器的患者，心率以红“H”表示） 心率与脉搏重叠——用“ ”表示。 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两连线空白区，用红笔画直线填满 ;呼吸;（四）特殊项目栏;记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注;记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如遇留置尿管时，小便以“∕C”表示。如：“1500／C”表示留置尿管患者排尿1500ml。 ;注意：留置尿管当日记录小便次数（记录患者留置尿管以前自行排便的次数）；次日记录尿量ml数，拔尿管当日记录尿量ml数（记录留置尿管的尿量，不包括拔除尿管以后的尿量），次日记录小便次数。;记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h：2500 出量：18h：1500;记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁——“※” 人工肛门——“☆”;记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录; ;二、医嘱;长期医嘱;临时医嘱;三、护理记录单;填写内容;1、记录要重点突出、简明扼要、有连贯性，能体现病情的客观动态变化。 护理问题及护理措施要以病情资料辩证分析，对症护理，突出中医辩证施护的特点。 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；; 3、首页首次记录：告病重或特级护理的病人，需记录特护单时，在首页开始时，应简述病情（主诉、症状、体征）或手术情况、经过的 处置及处理措施和效果。 记录内容清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改. ;4、皮肤情况 皮肤正常——“√” 出现异常情况——“×” 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。;5、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。 管路正常——“√” 管路出现异常——“×” 在病情观察栏内具体描述异常情况。;6、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。;（2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。;（3）注意： 1）下午6时应小结日间（7：00-18：00）液体出入量，在项目栏中写“日间出入量小结”，用蓝黑笔双线标识。 2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用红笔双线标识，然后记录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。;7、根据患者病情决定记录频次 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。 生命体征： 记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量一次，其中体温至少每日测量4次，病情变化随时记录。 ;8、手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各