广东省病历书写规范2011.pptVIP

医疗纠纷 逐年上升 医疗形势日益严峻 法律界人士认为，病历资料的保存和完整至关重要 法律法规 《消费者权益保护法》 《医疗事故处理办法》 《执业医师法》 1990年版《广东省病历书写规范》 1997年版《广东省病历书写规范》（修订本） 2003年版《广东省病历书写规范》 2010年卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》 2010年版《广东省病历书写与管理规范》 2010年7月1日《侵权责任法》 一.病历书写基本要求（新旧两版对比） 1.客观、真实、准确、完整、及时、规范。重点突出、层次分明，不能臆想和虚构 按各自要求及时记录： 门诊病历：即时 急诊病历：接诊时或抢救完成后及时记 首次病程记录：入院8小时内 入院记录：入院24小时内 危急患者的病历及时记录或抢救结束后6小时内补记 《侵权责任法》 （2010年7月1日后） 《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任。 二.住院病历 住院期间病