住院病历书写格式与要求.docVIP

目 录 1．住院病历书写基本要求 2．三级医师查房要求 3．上级医师首次查房记录要点 4．乙级、丙级病案判定标准 5．出院记录 6．死亡记录 7．住院证 8．入院（再次、第N次入院）记录 9．24小时内入出院记录 10．24小时内入院死亡记录 11．首次病程记录 12．病程记录 13．交班记录 14．接班记录 15．转出记录 16．转入记录 17．阶段小结 18．抢救记录 19．术前讨论记录 20．术前小结 21．手术知情同意书 22．麻醉前小结 23．麻醉知情同意书 24．手术记录单 25．术后首次病程记录 26．疑难（死亡）病例讨论记录 27．特殊检查（治疗）知情同意书 28．输血治疗同意书 29．尸检知情同意书 30．会诊记录 31．辅助检查报告粘贴单 32．长期医嘱单 33．临时医嘱单 34．出院后病案排列装订顺序 住院病历书写基本要求 一、文字、用语与书写： 1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2．病历书写要求条理清晰，语句通顺，表述准确，字迹清晰，书写（或打印）整洁，无错别字、自造字。书写过程中出现错误时，书写者用蓝色墨水笔（上级医师修改者用红色墨水笔）双斜线左高右低划在错误处并修正，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 3．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中