王国维：慢性心衰诊断和治疗的新进展.pptVIP

慢性心衰诊断和治疗新进展 十堰市人民医院心脏中心 背 景 慢性心衰作为一种进展性临床综合征，已成为21世纪最主要的心血管疾病和心脏病治疗的最后阶段 半个多世纪以来人们对心衰的发生、发展已发生根本改变并认识到心衰的治疗不仅是改变症状，提高生活质量，更主要的是修复心衰心脏的生物学性质，阻断神经内分泌细胞因子的激活和心肌重构间的恶性循环 随着偱证医学证据的不断增加，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）及我国的有关的心衰诊断建议与指南不断更新 一、诊断新进展 1、超声心动图 能回答三个问题： （1）左室射血分数是否降低？ （2）右室结构是否异常？ （3）是否存在能解释患者临床表现的其他心脏结构异常？ 2、心电图 心衰常并发异常传导，导致房室、室间 （或）室内运动不同步，影响左室收缩功能： PR间期延长：示房室不同步，左室充盈减少 左束支传导阻滞：示左右心室不同步，右室收缩早于左室 QRS波延长（120ms）：示室内传导阻滞 3、 B型脑利钠肽 B型脑利钠肽(BNP)及其N末端前体（NT-proBNP）均为心脏应激标志物，随心肌张力增加而分泌增加，作为诊断慢性心衰的标志，已被指南认可 可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 NT-proBNP1200ng/L，诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88% 4、和肽素（Copepdin） 已证实加压素水平与心衰严重程度相关，但不稳定、清除快 和肽素是加压素原的C端部分肽。稳定性好，能快速测定，可作为加压素的替代标志物 二、治疗新进展 1、地高辛 地位下降 它不降低死亡率，仅适用于在ACEI/ARB、β-B和利尿剂治疗仍有心衰症状者 2、ARB： ACEI良好的替代 21世纪以来ARB已正式获准用于心衰治疗，晚近的CHARM等试验结果更提高了ARB在心衰中的治疗地位 目前任无证据证实ARB治疗心衰优于ACEI 3、心衰药物治疗的“四步走” 第一步：利尿剂 第二部：ACEI或者β-B 第三步：ACEI与ARB合用 第四步：强化治疗：可用地高辛、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）、依伐布雷定 在使用ACEI/ARB和β-B时掌握三个要点： 必须在“干重”状态下才能使用上述药物 从小剂量甚至极小剂量开始逐渐加量 需多次复诊逐渐调节剂量，以达治疗目的 4、贵在“干体重”的控制和维持 不仅在用β-B之前一定要达到“干体重”而在用β-B的整个期间都要保持干体重 5、β-B与ACEI先用谁 ？ （1）研究示：无论先用谁，获益程度上无明显差异 （2）慢性心衰心源性猝死极常见，即使心功能状态较好，猝死仍是主要死亡类型。研究示β-B在预防猝死降低猝死率有极好作用（降低猝死率可达45%） （3）RAAS和交感神经过度兴奋是心衰心肌重构的主要原因其中交感神经系统兴奋在RAAS之前，故一般应先用β-B 5. β-B与ACEI先用谁 ？ （4）具体情况具体对待 如患者血压偏高心率偏慢无房颤及其他快速心律失常合并，可先用ACEI 心衰伴明显交感神经兴奋心率快且合并快室率的房颤或基础病变为冠心病者应先用β-B为宜 6、心衰强化治疗 推荐： （1）心功能NYHAII级宜加地高辛 （2）NYHA III—IV级可加醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）或ARB 7、依伐布雷定 有窦房结起搏电流抑制作用，故能减慢心率，可使死亡率和因心衰恶化住院率的复合终点显著降低 能对心衰心肌重构，及生活质量产生有意义的影响 能否替代β-B：实验证明不如也不能替代，反之其作用在应用β-B基础上，才能发挥出来 8、ACEI/ARB:最大耐受剂量 ? 临床上大剂量的原则受到挑战： 因随剂量增加，其不良反应也随之增加：①低血压；②血钾，血肌酐升高、肾功能可能受损。 心衰时多数血压不高，或原血压正常或偏高，也出现低血压，故不能耐受最大剂量 故ACEI/ARB以小至中等量即可获益。 9、奈必洛尔 ：第三代β-B 为一消旋混合物：竞争抑制β受体活性、扩 张外周血管 9、奈必洛尔：第三代β-B 口服吸收良好，0.5-4小时达峰值，半衰期长达10-50小时，且以原型由尿液排出不足1%，故慢性肾病需减量 10、重组人脑利钠肽 有利钠、利尿，扩血管作用 国外：奈西利肽 国内：新活素 11、心肌再同步化治疗（CRT） 对心室收缩不同步，安装双腔起搏器，可改善左室收缩功能 2009年美国ACC/AHA指南：在优化治疗情况下若LVEF≦35%，NYHAⅢ-Ⅳ之窦性心律非同步者（QRS≧0.12s）应置入CRT 12、部分左室切除术——左室减容术 适用于扩心病心衰 13、干细胞移植 * * 王国维 指南推荐：任何疑问