新技术、新项目医疗风险评估表.doc

中国石油天然气集团公司中心医院 新技术、新项目医疗风险评估及预案 新技术、新项目名称： 申请人： 所在科室： 申请日期： 第一部分 风险评估 一、类似技术、项目 1、我院类似技术、项目 1.1□无 □有 1、名称： 2、名称： 3、名称： 1.1.1类似技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件 □医疗质量安全事件 □ 无 名称1： 例次： 名称2： 例次： 名称3： 例次： 平均损伤程度(((：□些微 □轻度 □中度 □重度 □灾难 二、外单位已开展本项目 2.1□无 □有 2.1.1外单位该技术、项目曾发生：□医疗安全（不良）事件 □医疗质量安全事件 □ 无 □不了解 名称： 例次： 平均损伤程度(((：□些微 □轻度 □中度 □重度 □灾难 三、患者的知情同意 □已制定患者知情同意书 □经了解，无需制定患者知情同意书 □未制定患者知情同意书 四、药物治疗的风险 4、该项目使用药物 □无需 □需要 种 4.1高危药品 □无需 □需要 4.1.1□高浓度电解质制剂肌肉松弛剂细胞毒化药品 4 ((( 些微：患者可以自行处理或无需治疗。 轻度：需要轻度附加性治疗—被定义为额外附加的即时处理和药物治疗，不包括任何额外延长的住院时间或任何额外延长的门诊时间，不包括任何原定治疗计划之外的继续治疗，不包括任何的再次手术或再次住院。 中度：需要中度附加治疗—包括患者质量安全事件所导致的医疗计划之外的再次手术、再次住院、久治不愈和延期治疗、额外延长的住院时间或门诊时间，包括治疗终止或因患者质量安全事件而转入ICU等处理急重症的科室等。 重度：永久性患者损伤—是指由患者质量安全事件直接导致，与患者自然病程无关的患者身体、感觉、运动、心理或智力等功能的永久性减弱或缺损，例如截肢错误、器官切除错误或永久性脑损伤等。 灾难：死亡—是指直接由于患者质量安全事件，而不是由于自然病程所导致的患者死亡。