医疗机构设置申请书-湖北英山卫生和计划生育局.DOC

批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号 医疗机构设置申请书 设置单位(人)： (盖章) 筹建负责人(代表人)签字： 申请日期： 年 月 日 湖北省卫生和计划生育委员会制 医疗机构设置申请书 被申请机关： 设置单位(人)： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明： 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a．e．．．X线诊断专业 （ ）32．2 CT诊断专业 （ ）32．3 磁共振成像诊断专业 （ ）32．4 核医学专业 （ ）32．5 超声诊断专业 （ ）32．6 心电诊断专业 （ ）32．7 脑电及脑血流图诊断专业 （ ）32．8 神经肌肉电图专业 （ ）32．9 介入放射学专业 （ ）32．10 放射治疗专业 （ ）32．11 其他 （ ）50． 中医科 （ ）50．1 内科专业 （ ）50．2 外科专业 （ ）50．3 妇产科专业 （ ）50．4 儿科专业 （ ）50．5 皮肤科专业 （ ）50．6 眼科专业 （ ）50．7 耳鼻咽喉科专业 （ ）50．8 口腔科专业 （ ）50．9 肿瘤科专业 （ ）50．10 骨伤科专业 （ ）50．11 肛肠科专业 （ ）50．12 老年病科专业 （ ）50．13 针灸科专业 （ ）50．14 推拿科专业 （ ）50．15 康复医学专业 （ ）50．16 急诊科专业 （ ）50．17 预防保健科专业 （ ）50．18 其他 （ ）51． 民族医学科 （ ）51．1 维吾尔医学 （ ）51．2 藏医学 （ ）51．3 蒙医学 （ ）51．4 彝医学 （ ）51．5 傣医学 （ ）51．6 其他 （ ）52．审 批 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 负责人签名： 年 月 日 县(市、区) 卫生计生局意见 （章） 负责人签名： 年 月 日 地(市、州) 卫生计生委意见 年 月 日 登 记 文 件 证 件 资 料 归 档 情 况 年 月 日 设置医疗机构批准书 批准文号： 字〔 〕 号 ： 经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 选 址： 经营性质： 床位(牙椅)： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他： 本批准书有效期至 年 月 日止。 批准机关： (章) 年 月 日 注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。 填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。 1