急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训——神经内科王国平.ppt

* 十四、3个月内颅内/脊髓手术史 －推荐 3个月内颅内或脊髓手术史的患者予以静脉阿替普酶治疗，目前尚没有A级或B级证据。但手术部位出血可能导致卒中患者致命神经功能副反应，所以可能减少静脉阿替普酶带来的神经功能改善的获益。 因此急性缺血形卒中且3个月内有颅内/脊髓手术史的患者，静脉阿替普酶治疗可能是有害的（III类推荐，C级证据） 对于近期颅内或脊髓手术史而又伴有大血管闭塞的卒中患者更推荐机械取栓。 * 十五、3个月缺血性卒中史 －推荐 急性缺血卒中患者若近期3个月曾有缺血性卒中史，再予以静脉阿替普酶治疗可能是有害的（III类证据，B级证据） 症状性出血风险可能增加，且可能与死亡率致残率相关，但目前缺乏循证（IIb类证据, B级证据） 对于符合溶栓适应症的患者，需要权衡其潜在风险以及患者溶栓治疗可能的获益，再行决定（I类证据，C级证据） * 十六、21天内内脏活动性出血或消化道/泌尿道出血史 －推荐 目前文献报道静脉阿替普酶治疗在既往消化道/泌尿道出血的患者中相对安全，因此可考虑（IIb类推荐，C级证据） 患者若存在消化道肿瘤或近期21天内的出血事件，则考虑出血风险较高，静脉阿替普酶治疗可能有害（III类推荐，C级证据） * 十七、7天内非可压迫部位血管穿刺史 －推荐 基于专家共识，7天内的非可压迫部位的动脉穿刺史是静脉阿替普酶治疗的禁忌症。 危重病人常病情复杂，予以锁骨下动脉或颈静脉置管，约占8％的病例需先动脉穿刺。 急性缺血性卒中患者若7天内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉阿替普酶的安全性级有效性尚不确定（IIb类推荐，C级证据） * 十八、未控制高血压、高血压危象， 复测血压或需要紧急降压 未控制高血压或高血压危象（两次及以上测量的收缩压高于185mm Hg或舒张压高于110mmHg），除非紧急降压，否则真实世界中不适于静脉阿替普酶治疗。 在SITS和跟着指南走4期临床登记研究发现，发病时患者高血压与静脉溶栓后的症状性颅内出血相关，血压越高，出血风险越大。 若收缩压降低至185mmHg，舒张压降低至110mmHg或更低史有必要的，且这些患者仍适合静脉阿替普酶溶栓治疗。 * 十八、未控制高血压、高血压危象， 复测血压或需要紧急降压—推荐 静脉阿替普酶适用于降压药物将血压控制的患者（低于185／110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（I类推荐，B级证据） 若予以药物降压，临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低至180/105mmHg，且在静脉阿替普酶治疗后24小时内维持在这一水平（I类推荐，B级证据） * 十九、颅内出血史 目前尚缺乏依据，因此FDA修改了适应证，去除“脑出血史”为禁忌症，仅“近期”颅内出血认为需要慎用。但FDA史如何定义“近期”尚不明确 总体而言，症状性颅内出血风险与 1）既往脑出血造成软化病灶的体积相关 2）既往脑出血是否与本次急性脑梗塞在同一血管分布区域 3）脑出血发生的时间 临床医师应充分考虑上述因素进行症状性颅内出血风险的分层，再判断是否予以静脉溶栓治疗。 基于目前脑微出血的患者脑出血风险很低，因此对于远隔部位脑出血的患者不太可能发生症状性脑出血，因此静脉溶栓治疗仍能获益。 * 十九、颅内出血史 —推荐 在脑微出血的患者中，静脉阿替普酶并不增加症状性颅内出血的风险，因此静脉阿替普酶治疗适用于此类患者（IIa类推荐，B级证据） 对于既往脑出血的患者来说，静脉阿替普酶治疗可能是有害的。（III类推荐，C级证据） * 二十、未破裂颅内动脉瘤 —推荐 一些病例系列报道提示为破裂颅内动脉瘤的患者中静脉阿替普酶治疗并不显著增加脑出血风险。虽然存在选择偏倚，但仍提示颅内动脉瘤的患者予以静脉溶栓治疗是安全的 急性缺血性卒中的患者，若伴有小或中度（10mm）未破裂动脉瘤，仍可进行静脉阿替普酶治疗（IIa类推荐，C级证据） 尚没有数据评估在为破裂的巨大颅内动脉瘤患者中进行静脉阿替普酶治疗的安全性，且可能带来脑出血的高风险。 静脉阿替普酶的风险级有效性在巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤患者中的依据目前尚不确定（IIb类推荐，C级证据） * 廿三、合并其他危重疾病 —推荐 肾病终末期予以血液透析的患者，若aPTT正常，仍推荐静脉阿替普酶治疗（I类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。 患者既往有认知障碍仍可从静脉阿替普酶治疗获益（II b推荐，B级证据）需个体化考虑预期寿命、病前功能后判断阿替普酶治疗能带来的临床获益。 阿替普酶在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性上不明确（IIb类推荐，C级证据）。患者若预期寿命超过6个月则仍能从静脉阿替普酶中获益，但需注意凝血障碍，近期手术史及系统性易出血体质等禁忌症。 * 廿四、病前残障 —推荐 病前残疾并不独立增加症状性