国刚--难治性高血压的诊疗思路.ppt

WHO_ISH statement 难治性高血压病的诊疗思路 湘雅医院心血管内科 张国刚 抗高血压治疗随机试验结果 一致认为： 难治性高血压的流行病学调查 ALLHAT研究：所有入选者中（？例） 34%的患者经过2种降压药物的治疗,血压仍控制不理想; 约有27%的患者通过3种有效药物治疗,血压仍未能控制在140/90mmHg以下; 大约有8%的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压; 最终估计在所有入选者中大约有15%的患者可以归类于难治性高血压（J Chin Hypertens,2002,4:393-404） CONVINCE研究：入选者都在55岁以上，同时合并至少一种心血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪3种药物联合治疗 只有67%的入选者能够达到满意的血压控制率 大约有18%的患者通过3种或3种以上的抗高血压药物治疗,血压仍未能降至正常范围 （JAMA,2003,289,2073-2082） VALUE试验： 入选者为50岁以上高血压人群,合并有多种心血管危险因素,以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择 最终的结果表明约15%的患者接受3种或3种以上的降压药物治疗,血压仍控制不满意。 （Am J Hypertens,2003,16:544-548） 难治性高血压 定义： 在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。（中国高血压防治指南2005年修订版） 我国难治性高血压发病率为3-29%（尚无大规模临床研究） 难治性高血压的原因 血管重塑及靶器官损害 假顽固性（诊所高血压；假性高血压） 药物有关的因素（药物依从性，药物方案等） 继发性高血压 其他相关情况（?肥胖/高脂血症?酒精滥用?睡眠呼吸暂停） 原因1：高血压合并靶器官损害 原因2：假顽固性高血压 白大衣高血压：动态血压测定 假性高血压：部分老年人由于肱动脉硬化袖套压迫难以阻断血流，从而产生假性高血压。 可采用Oslers实验辅助诊断,即将袖套充气使压力超过病人收缩压20 mmHg以上,若此时仍能触到桡动脉搏动,表示假性高血压可能。为了肯定诊断,必须借助动脉穿刺直接测压以确定血压水平。 原因3：药物有关的因素 ? 治疗依从性差 （药物价格，给药方式，副反应） 仍在应用升血压药物 （口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等） 原因4：继发性高血压 慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 肾血管性疾病 长期类固醇治疗和Cushing 综合征 嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生 主动脉缩窄?? 甲状腺或甲状旁腺疾病 继发性高血压可以解释难治性高血压的显著特征 肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最为常见的继发性原因 老年性高血压患者发生甲状腺机能减退症增多 嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应很差 肾实质病变 ?血肌酐升高（男性1.3mg/dl，女性1.1mg/dl ） ?颜面或脚部水肿 ?尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型 ?肾萎缩 肾实质性高血压的治疗 如何选用降压药？要能最有效地保护肾脏 1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1RA) 3.钙通道阻滞剂(CCB) 4.其它降血压药物：α或β受体阻断剂、利尿剂等 肾上腺疾病继发高血压的处理 ?大约30%原发性醛固酮增多症病人伴有难治性高血压，醛固酮拮抗剂治疗有效 ?嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆/尿儿茶酚胺增高，CT扫描有助于定位诊断 ?嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗 ?肾上腺髓质增生可以选用α-阻滞剂、β-阻滞剂治疗和随访观察 肾血管疾病 30岁以下或55岁以上突然发生的高血压 3 级高血压 ACE抑制剂诱发氮质血症 腹部血管杂音，尤其在舒张期 连续性上腹部杂音 50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉） 单侧小肾脏 嗜铬细胞瘤 间断性症状发作 头痛、心悸、苍白、出汗 血压非常的不稳定 3 级高血压 精神刺激或药物使血压升高 肾脏上部或中腹部包块 肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应差 柯兴综合症 躯干肥胖、满月脸、多毛症 典型紫色皮肤、细纹 肌肉无力、疲乏 糖类不能耐受 闭经、性欲丧失 自发性骨折 主动脉缩窄 下肢脉搏减弱 两上肢和下肢血压不对称 收缩期杂音 肋间动脉连续性杂音 胸部X线三征 原因5：其他因素 过量酒精摄入：可逆性高血压最普通的原因，每天饮酒精量应限制在30ml以内 吸烟：引起短暂血压升高，高血压吸烟患者对β-阻滞剂的降压作用减弱 肥胖和高脂血症：减弱抗高血压药物的作用，可能是促进难治性高血压的因素 胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：高血压、肥胖、高脂血症、2型糖尿病患者常表现为