神经电生理诊疗在精神科急诊中的应用+省医师协会培训讲稿.ppt

神经电生理诊疗 在精神科急诊中的应用 一、电生理辅助诊疗在精神障碍联络会诊与急诊医学中的重要性 精神科急诊是临床精神病学的一个组成部分，也是急诊医学的一个分支，具有与综合医院急诊一样的重要性。 2148例精神科急诊病种临床分类（郑毅，2012）：兴奋状态 52.79% ，焦虑抑郁状态16.20% ，幻觉妄想及偏执状态15.34% ，缄默状态7．54% ，酒精相关障碍3.48% ，癔症相关障碍1.70% ，癫痫伴发精神障碍1.05%，其他1.90% 。 临床各学科对躯体性疾病合并精神障碍失治误诊比例较高，精神障碍与神经系统疾病关系错综复杂，加剧了临床医生误判失治的概率。 临床各学科十分依赖于神经影像学检测结果，疏于对神经电生理（尤其是肌电图、诱发电位）技术的应用和探索，当影像学结果为阴性时往往束手无策。 精神疾病诊治周期较长，急性发作频繁，迫切需要建立快速的电生理辅助诊断和立竿见影的治疗体系。 二、精神病学领域神经神经电生理概况 ㈠临床诱发电位技术的优势 ①高时间分辨率，中枢通路病变定位较准确，阳性率高于影像学，较符合神经疾病症状、体征。 ②事件相关电位（ERPs）可分离和评估心理功能，部分解释精神疾病临床症状 。 ③无创、简便、测试结果灵敏，价格便宜。 ㈡rTMS治疗在精神科急诊的优势 传统电休克（ECT）—— 对抑郁症疗效超过所有药物。麻醉、短时间内记忆损害、诱发癫痫。 新型抗抑郁药物——疗效提高。但仍约10-30％ 的患者对多种药物治疗无效或不能忍受副作用。 肝肾功损害患者、孕妇怎么办？ 重复经颅磁刺激(rTMS)——疗效与ECT 相当，副作用轻微（头痛、头晕、耳鸣等）。 2010年rTMS首次被纳入“美国精神病协会”编制的《抑郁症治疗实用指南（第三版）》。 ㈡运动诱发电位（MEPs）与定位诊断 ㈢视觉诱发电位（VEPs）与定位诊断（视交叉后病变） 视觉诱发电位（VEPs）与定位诊断（视交叉病变） 脑梗死偏瘫与转换障碍鉴别 患者，女56岁，糖尿病、高血压病史，与人争吵后，突发右侧偏身感觉、运动障碍。查磁共振（MRI）显示左侧内囊后肢小范围梗死灶。发病一周精神科以“转换障碍”收入住院。查体：患者右下肢病理征不明显，右侧肢体深、浅感觉和痛觉减退。 上肢SEP中枢感觉传导时间（N13-N20波峰间潜伏期）左右侧对称且正常（左上肢6.7ms，右上肢6.5ms）。 右上肢MEP不能引出，右下肢MEP潜伏期延长，左侧上、下肢MEP潜伏期属正常范围 。 ㈣帕金森病(PD)肌震颤与应激相关障碍 帕金森病（PD）——静止性震颤，表面肌电图(EMG)为肢体拮抗肌的交替活动，频率4～6Hz，与丘脑损害关系密切。 特发性震颤（ET）——姿势及运动混合性震颤，肌电图为拮抗肌的同步活动，频率为4～11Hz，少数呈交替性活功。 与小脑离心通路系统异常兴奋、末梢神经损害、脊髓反射弧异常兴奋和焦虑性神经官能症有关。 一38岁的已婚妇女，得知丈夫外遇的一周内，情绪极度低落、失眠，突发左上肢震颤，动作迟缓。神经内科进行头部MRI、甲功、雌激素、铜蓝蛋白及血液生化等检查全部为阴性，转入精神科。 查体：行走前倾步态，左上肢静止性震颤，肌张力齿轮样增高，动作迟缓，共济失调，病理征阴性。 进行SEP、BAEP、MEP检查均未见异常。 左前臂表面电极肌电图：前臂伸肌、屈肌静止性交替活动，频率恒定为5Hz。 核医学科PET检查结论：“双侧豆状核糖代谢增强，以右侧明显”，考虑诊断“帕金森氏病”。转回神经内科治疗，予美多巴62.5mg Tid，金刚烷胺100mg Bid治疗，病情明显缓解。 精神应激导致震颤麻痹的理论依据与文献佐证 理论依据：应激导致糖皮质激素、多巴胺、谷氨酸等神经递质大量释放，过多的递质在增强大脑应对应激能力的同时也带来了神经毒性作用，并且这些神经递质之间的相互作用也具有神经毒性，由此直接导致多巴胺神经元的功能障碍。 文献佐证： ⑴Amanda D. Smith, Sandra L. et al. Stress-induced Parkinson’s disease: a working hypothesis. Physiology Behavior , 2002( 77) : 527– 531 ⑵Schwab R, England J. Parkinson syndromes due to various specific causes. In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors. Handbook of clinical neurology: disease of the basal ganglia. New York: Wiley; 1966. 227–47. ⒈人类