2017年电子病历护理文件书写规范.ppt

自理能力/健康教育计划评估频次 编号 项目 内容 频次 评估时限 1 自理能力 评估 ① 入院/转入 1次 2小时内 ② 手术前后 1次 当班 ③ 启停病危/病重、特级/Ⅰ级护理等病情变化时 1次 当班 ④ 转出／出院 1次 转出/出院前 2 　 　 　 　 健康教育 计划 　 　 　 　 ① 入院/转入 1次 2小时内 ② 手术前后、分娩 1次 当班 ③ 特殊检查、特殊治疗、安置导管 1次 当班 ④启停病危/病重、特级/Ⅰ级护理等病情变化时 1次 当班 ⑤ 转出／出院时 1次 转出／出院前 护理计划/疼痛评估频次 编号 项目 内容 频次 评估时限 1 　 　 　 　 护理计划 　 　 　 　 ① 入院/转入 1次 2小时内 ②手术前后 1次 当班 ③ 特殊检查、特殊治疗、安置导管 1次 当班 ④ 启停病危、病重、特/Ⅰ级护理等病情变化 1次 当班 ⑤ 转出／出院 1次 转出／出院前 2 　 　 　 　 　 疼痛评估 　 　 　 　 　 ① 入院/转入 1次 2小时内 ② 疼痛患者（病情稳定1次/日） 1次/班 当班 ③ 使用止痛药后/手术前 1次 当班 ④ 手术后/分娩后24小时内 1次/班 当班 ⑤ 肿瘤患者 2次/周 白班 ⑥ 转出／出院时 1次 转出／出院前 跌倒坠床风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √（特Ⅰ） √ 2 转入 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 3 手术前 1次 　 √ 4 手术后 1次 √（特Ⅰ） √ 5 分娩后 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 6 启停病危、病重 各1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 7 启停特级、Ⅰ护 各1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 8 病情变化 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 9 评分＞45分 1次/周 √（特Ⅰ） √ 高危评估表 导管管理风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √（特Ⅰ） √ 2 转出 1次 　 　 续页 3 转入 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 4 手术前 1次 　 √ 5 手术后 1次 √（特Ⅰ） √ 6 安置导道 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 7 出院 1次 　 √ 续页　 8 评分≥9分 1次/周 √（特Ⅰ） √ 高危评估表 压疮风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √(特/Ⅰ) √ 2 转入 1次 √(特/Ⅰ) √ 续页 3 压疮患者 1次/班 √(特/Ⅰ) √ 防/治疗单 4 病情变化 1次 √(特/Ⅰ) √ 续页 5 手术前 1次 　 √ 6 手术/分娩后 1次 √(特/Ⅰ) √ 7 评分13分-14分 1次/周 √(特/Ⅰ) √ 防治疗单 8 评分≤12分 1次/日 √(特/Ⅰ) √ 防/治疗单 9 评分≤9分 1次/班 √(特/Ⅰ) √ 防/治疗单 10 转出/出院 1次 　 √ 压疮患者 记录人 王XX ∕李XX 时间 2017年8月15日16 时52分 护理记录单首页 科别 呼吸一科 床号 39 住院病历号 1000999 入院诊断 咯血待诊 姓 名 张XX 性别 ■ 男 □女 年龄 58 岁（月） 入院方式 □步行 ■扶行 □轮椅 □平车 □其他 入院原因：患者诉咳嗽2月，胸痛伴咯血1天，观察：急性重病容，面色苍白，自动体位。门诊照片示：右上肺癌？ 生命体征 T 37.2 ℃ P 96 次/分 R 21 次/分 BP 106/68 mmHg SPO2 93 % 意识状态 ■ 清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □中昏迷 □深昏迷 瞳 孔 左 3 ㎜ 光反射 ■灵敏 □迟钝 □消失 右 3 ㎜ 光反射 ■灵敏 □迟钝 □消失 带入导管 ■无 □有（□胃管 □静脉置管 □引流管 □其它 ） 皮 肤 颜 色 ■正常 □异常（□苍白 □潮红 □黄疸 □紫绀 □紫癜 其它 ） 完整性 ■完整 □破损（部位