中医骨伤专科诊疗规范2011.doc

学海无涯苦作舟！ 腰椎间盘突出症的诊疗规范 概述 腰椎间盘突出症又称腰椎纤维组织破裂症，或腰椎髓核脱出症，它是腰椎间盘发生退行性变之后，在外力作用下纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经血管或脊髓等组织引起的腰痛，并带有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变，中医学称为腰腿痛或腰痛连膝，好发于20－30岁青壮年。 二、临床表现 （一）症状 典型症状为腰痛伴下肢放射痛，一般由臀部开始，向下放射至大腿后侧，小腿外侧，以至足背足根足指，疼痛区较固定，严重者大小便失常，失禁。 （二）体征 1、脊柱姿势：腰椎过度前凸，侧凸，腰椎曲线平直或反张。 2、脊柱运动受限，尤以后伸疼痛明显。 3、压痛点或放射痛，一般 在棘突间隙及椎旁1－2cm。 4、直腿抬高及加强试验（+）。 5、股神经牵拉试验（+）。 6、颈静脉压迫试验（+）。 7、受压神经根支配区皮肤节段出现感觉改变。 8、腱反射改变一般为减弱。 9、肌萎缩及肌力减退，见于病程长，反复发作的患者。 三、诊断 参照2005年中国卫生部疾病控制司，中华医学会骨科分会制定的《中国骨伤科病证诊断标准》进行诊断。 四、治疗 （一）内治 1、中药辩证治疗 （1）血瘀型 腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干，舌质暗紫或有瘀斑，脉沉涩。 治法：活血化瘀、理气止痛。 方药：身痛逐瘀汤。秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙、当归。 （2）寒湿型 腰脊冷痛，肢冷无力，按有定处，有时觉下肢麻木重着，得寒痛剧，遇热痛减，溲清长，舌质淡，苔薄白或腻，脉沉微紧。 治法：温经散寒、祛湿止痛。 方药：乌附麻辛桂姜汤。乌头、 附子、 麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草、 蜂蜜。 （3）风湿型 腰背疼痛，痛引下肢，肌肤麻木，痛无定处，走窜不定，与天气变化有关，伴有微恶风寒。舌质淡，苔薄白或薄黄，脉虚细。 治法：祛风除湿、宣痹通络。 方药：独活寄生汤。独活、防风 、川芎、牛膝、桑寄生 、秦艽、杜仲、当归、茯苓、党参、熟地黄、白芍、细辛、甘草、肉桂。 （4）肾阳虚型 腰痛绵绵酸软，肢冷麻木无力，久治不愈，喜按喜揉，遇劳尤甚。常伴少腹拘急，面色白，畏寒，少气乏力。舌质淡，苔薄润，脉沉弱。 治法：温补肾阳、通经活络，、强筋壮骨。 方药：右归饮。熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲 、肉桂。 （5）肾阴虚型 腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚。常伴心烦不眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。 治法：滋阴补肾、舒筋活络、强筋壮骨。 方药：六味地黄汤（熟地黄、淮山药、茯苓、泽泻、山萸肉、牡丹皮）或左归饮加减（熟地、山药、山萸肉、茯苓、枸杞子、炙甘草） 2、西药治疗：对于疼痛症状，非甾体消炎镇痛药物临床应用广泛，如消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、芬必得等。对对腰椎间盘突出症急性发作，症状严重，神经根充血水肿明显者，可采用静脉给予川芎嗪160mg、地塞米松10mg、七叶皂苷钠，连续使用5－10天，缓解急性症状效果明显。 （二） 外治 1、中药外用 麝香风湿膏、伤湿止痛膏、奇正消痛贴等痛点外用敷帖。 中药活血化瘀，芳香祛湿，行气止痛之剂，如正骨汤药，用布袋缝装，蒸热敷于患处。 2、晃腰推拿法 病人俯卧，全身放松，医者双手置于脊柱两旁骶棘肌表面，由表及里、由浅入深有节奏地揉推骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动，达到放松的目的。 3、循经点揉法 沿足太阳膀胱经，医者双手大拇指由上至下，在各关节附近点揉，遇有结节及条索状物时，重点点揉、弹拨，此法可解除腰背部软组织痉挛和疼痛。 4、坐姿定位旋转法 患者端坐，助手固定骨盆，术者坐在患者背侧，一手扶在患者肩部，另一手顶推患椎棘突偏歪斜，令患者弯腰，主动配合医生肩部的手作腰痛旋转，当旋转至最大限度时，医者用拇指顶推偏歪棘突，此时，可听到“咔嚓声”，接着取端坐位，作被动弯腰动作数次。 5、俯卧牵抖法 令患者双手握住床头，医者双手握住患者足踝部，提起下肢反复抖动数次，在病人放松的情况下，用较大力量作拔伸牵引一次，于对侧下肢同法进行，最后同时提起双下肢使骨盆离床反复抖动数次。 6、手术治疗 （1）手术适应症：一般认为手术适应证为： （1.1）症状严重且反复发作，经半年以以长期综合保守治疗无效者，或并发神经根粘连、肌肉萎缩明显者； （1.2）中央型巨大突出或纤维环破裂、髓核坏死游离，出现马尾神经压迫症状者； （1.3）合并椎管狭窄、神经根管狭窄，且经保守治疗无效者。 （2）麻醉方法：麻醉方法较多，在国外多采用低血压全身麻醉，亦可采用局部麻醉，其危险性小，有利于术中定位。目前多采用的是硬膜外麻醉。 （3）体位：俯卧位、仰卧位、侧卧位 （4）手术方式： （4.1）经后路椎间盘摘除术； （4.2）前路椎间盘切除术； （4.3）经皮腰椎