颅脑损伤培训.ppt

伤道病理： （1）原发性伤道区：位于伤道中心一条宽窄伤道，内含毁损的脑组织、血块、碎骨片、头发、布片、弹片、泥沙等。 （2）脑挫裂伤区：紧靠原发性伤道区外周一带为脑挫裂伤区，点状出血，脑水肿等。 （3）震荡区：在脑挫裂伤区外周，表现为暂时性功能障碍，光镜下无明显病理改变。 临床特点： （1）局部性损伤重，伤残率远较闭合伤高。 （2）颅内血肿发生率高（40%）。 （3）易发生颅内感染。 （4）合并伤多（50%）。 （5）易发生休克。 （6）意识障碍可轻可重。 ? 诊断： （1）伤口检查：是否为穿透伤及推测颅内损害情况。伤口内有CSF，破损脑组织流出或有剧烈出血，均为穿透伤的直接现象。射入口小，但意识障碍重，有局灶性体征为穿透伤。脑组织由伤道内急剧膨出，提示颅内血肿或水肿。根据伤口分泌物、异物、毛发及碎骨块，判定伤口感染程度。 （2）神经系统检查： 1）意识：多无障碍，深昏迷则提示脑广泛性损伤和脑干损伤，进行性意识障碍为急性颅内压增高的表现。 2）生命征：一般生命征改变不大，合并颅内血肿，脑水肿等继发性损害时则有血压升高、脉缓等。 3）局灶体征：偏瘫、单瘫、失语常见。 4）颅内感染时：高热、脑膜刺激征（＋） （3）辅助检查：X线片、CT为常规，不仅可精确确定穿透损伤部位，而且可以判断异物性质、位置、数目，为手术提供重要依据。 处理： （1）急救和后送：保持呼吸道通畅,防治休克，伤口加压包扎，作好生命征，意识变化等记录。 （2）尽早大剂量使用抗生素,TAT等,清洁伤口周围，剃发以防止感染侵入。 （3）颅脑清创：是治疗的关键，可延长到伤后72h。 ①早期处理：伤后3天内，彻底清创； ②延期处理：伤后3天-1周，伤口已有感染，不要进行过多的外科处理，主要清洁创面，改善引流条件，更换敷料等； ③晚期处理：伤后超过1周以上，创面严重感染，应保持引流通畅，增强抵抗力等。 金属异物处理的原则： （1）清创术时遇到的或在创伤邻近容易发现的金属异物。 （2）引起颅内感染的金属异物。 （3）直径大于1-1.5cm以上的，手术又不致造成脑功能损害的和手术危险性不大者。 ? 治疗原则： 1、进行CT、意识、瞳孔与生命体征严密的动态观察； 2、原发性脑损伤以非手术治疗为主； 3、轻-中型：卧床休息，观察，对症处理； 4、重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿，适情行手术治疗。 （1）严密观察病情变化； （2）一般处理：首先保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），体位（头抬高30度），注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 （4）防治脑水肿：ICP维持在90-200mmH2O， 确保脑的正常血流量（54-65ml/100g/min）和脑 灌注压。 方法： 1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250ml VD 3/8h； 20%白蛋白50ml VD 1-2次/日；速尿20-40mg im/iv/8h。三者联合运用是目前最理想脱水疗法。 2) 限制入量：NS500-1000ml、10%GS 1000-1500ml/日，维持生理需要。 3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg）VD+冰袋全身降温至33-34℃（肛温），有时局部用头部降温。 4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构→减低脑血管通透性，恢复BBB功能→改善脑水肿）: 地塞米松10mg VD 2/日；但循证医学已否定其价值，且可诱发应激性溃疡，故慎用。 5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢→改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠3-5mg/kg 一次给予，以后按 1-2mg/kg维持，使病人处于持续睡眠状态。 6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。 7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸或正负压通气等方法→使PaCO2维持在4.00-4.67kPa，不应低于3.33kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果。 （5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。 （6）高压氧疗：提高组织含氧量→中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环→防止脑外伤后遗症有重要作用。 （7）对蛛血（外伤性）处理：①止血剂；②头痛明显则腰穿放出血性CSF，以减轻症状，同时 注入空气（10-15ml）,促进CSF的吸收，防止蛛 网膜粘连。 （8）全身支