髌骨周围烧灼对兔膝关节前方末梢神经纤维的影响-关节疾病与运动损伤专业论文 word格式.docxVIP

有术后并发症中占有较大的比例。甚至一些疼痛找不到原因，一直困扰着有此症状的术后患者和临床医生[17,20]。一些医生开始采用术中髌骨周围烧灼的方法意图使髌骨去神经化或减少其对疼痛的敏感性，具体做法是在术中翻转髌骨后用电灼沿髌骨边缘烧灼一周，能量选择及烧灼深度都没有一定的规范而是根据各手术医生的偏好和经验，但一般不会深达髌骨周围的腱性部分。该操作的原理是切断传导髌骨源性疼痛的传入神经纤维，从而令术后患者感觉不到髌骨源性的疼痛，因此被命名为髌骨周围去神经化（PeripatellarDenervation）[41,42]。但另有学者认为去神经化的名称不准确，因为他们发现即使认真烧灼后髌骨的痛觉并未消失，他们倾向与将此操作命名为髌骨减敏术（PatellarDesensitivation）[43]。尽管髌骨周围烧灼已广泛应用于临床，对于该操作的临床效果只有少数的几篇文献报道，而且这几篇文献得出的结论并不一致。van Jonbergen等人[44]在2009 年调查了全荷兰的383名骨科医生，共21187例膝关节置换术。选择在TKA术中行此操作的医生不到半数。56%医生不置换髌骨时进行髌周烧灼，32%医生置换髌骨时进行髌周烧灼。证明临床医生对此操作效果的认定上存在明显分歧。St?rke 等人[41]的综述认为没有证据显示髌骨周围烧灼可减轻TKA术后膝前痛。Saoud[42] 做的一个前瞻性随机对照试验，证实髌骨周围烧灼明显减少术后膝前痛的发生，提高疼痛评分。然而，文章中没有给出随机方法、患者术前的具体情况以及统计学方法和检验水平，被认为是一个可信度差的临床研究[44]。Gupta等人[45]发表了一个回顾性队列研究，认为此项操作无明显作用。张健等人[46]回顾性分析了一批TKA患者行髌骨周围烧灼后的临床效果，得出该操作具有明显疗效的结论，然而统计数据存在明显混杂偏倚，无法证实作者的结论。Pulavarti等人[47]做了一个前瞻性的双盲对照试验，发现烧灼组患者在术后一年内的主观满意度和屈膝角度优于对照组，然而使用其他标准化的衡量指标时，此二组患者在临床指标和统计结果方面无明显差异，作者认为尽管髌骨周围烧灼没有明显副作用，现有临床证据不足以支持在TKA术中行此操作。综上所述，尽管髌骨周围烧灼已广泛运用于TKA术中，但目前关于该操作的研究很少，外科医生不知道其具体效果如何，对于是否应行该操作存在争议。本研究根据髌骨周围烧灼减少髌骨源性疼痛的原理，通过动物实验观察其对膝前主要结构内的神经末梢的影响，从组织学的角度验证目前在TKA术中处理髌骨时常用的髌周减敏术的临床效果，为临床操作提供明确的指导。1材料与方法1.1动物实验动物与分组动物：新西兰家兔（广东省动物实验中心）36只，体重：1.5~2Kg，级别：普通级。分组：（1）以兔（只）为单位，按术后时间分为5组，除0组4只之外其余每组8只，按1~8编号。例如术后3天组的第4号家兔标记为1-4，术后 6个月组的第7只家兔标记为4-7。0组（4只）——未做任何处理1组（8只）——手术后3天2组（8只）——手术后3周3组（8只）——手术后3个月4组（8只）——手术后6个月（2）以膝为单位（每兔2膝），按干预方式分为3组，时间组0组全部入选a组，其余每只兔用抛硬币法随机选择一侧膝关节纳入b组，另一侧纳入c组。a组（未干预组，8膝）——未做任何处理 b组（烧灼组，32膝）——髌骨周围烧灼c组（对照组，32膝）——未烧灼，其他步骤同b组材料3%戊巴比妥钠（广州华拓生物）2%利多卡因1.1.3主要实验器械外科手术用电刀：美国Valleylab，Force FXTM-8C 消毒手术包1.1.4实验方法a组：未做任何处理，标本取样前处死b组：（1）静脉麻醉： 3%戊巴比妥钠 30mg/Kg 耳缘静脉注射（2）麻醉成功后，将兔固定在手术台，术区（双侧膝关节）备皮。（3）3%聚维酮碘消毒，铺无菌孔巾。（4）膝关节前方切口加局麻：2%利多卡因2ml手术切口皮下浸润注射（5）沿髌骨内侧缘切开皮肤约3cm，髌骨内侧切开皮下组织及关节囊，探查关节内无感染及其他病变，韧带完整。（6）翻转髌骨，用电刀尖端以40w功率电凝沿髌骨周围烧灼一周。深度为0.5mm，速度为2mm/s。（7）0.9%生理盐水清洗关节腔及伤口，缝合关节囊。切口皮肤用3%聚维酮碘消毒后缝合皮肤。（8）无菌敷料包扎伤口，术毕运返饲养室。c组：第（6）步翻转髌骨后不烧灼，停留10秒钟。其余步骤同b组。1.2HE染色及免疫组化染色1.2.1收割标本与编号用注射空气法处死家兔，每个膝关节的髌骨、髌骨上方滑膜、髌骨内侧关节囊、髌骨外侧关节囊、髌下脂肪垫作为标本取下，编号分别为A、B、C、D、E。理论上36兔72膝关节共可获得360个标本，每一标本有一一对应的标本号。如术后