杨秉辉《全科医学精品教学》5-以问题为导向的健康照顾.pptVIP

以问题为导向的健康照顾 复旦大学附属中山医院全科医学科 潘志刚 全科医学的基本原则与特点 基层医疗保健（primary care） 疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关医疗信息、连续性照顾、健康教育 提供 健康照顾 人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化 以 为诊治理论基础 生物－心理－社会模式 以 为导向 预防 以 为工作方式 团队合作 什么是“以问题为导向的健康照顾” 发现和解决疾病和问题（个人、家庭社区）为导向（方向） 综合运用临床、预防、心理、社会多学科方法（手段） 对各种问题进行分析、制定并实施恰当的诊疗措施（过程） 实现对疾病诊疗和健康照顾（结果） 意义 围绕中心环节（问题），明确主线（发现-分析-诊断-处理），不偏离目标（结果） 海量的社区卫生工作中有所侧重 全科医师的工作思路和流程 区分不同的健康问题：普通/重点、本质/表象 健康问题：未分化阶段-症状不典型-不是疾病 人的整体性-问题的背景资料 社区常见健康问题的特点 早期/未分化 具有很大的变异性和隐蔽性 具有多维性和多层次性 生物/心理/社会因素交叉积累 健康问题的系统性和联系性（个人、家庭、社会） 广泛性（家庭周期问题、职业不良问题） 健康问题多于疾病，常见病多于罕见病 案例1 56岁，中年女性。 高血压史3年？ 心前区疼痛3天---？ ECG？ ？ 以问题为导向的个体健康照顾 全科医生面临的问题与专科医生不同 未分化疾病-解决问题为目标,而不是确切的生物学诊断 不仅要了解生物学原因，还要了解心理、社会原因 分析症状，分清问题的主次 疾病演变过程长，随访是关键 案例2 患者女性，53岁 主诉：颈部间歇性疼痛1年余 现病史：颈部间歇性头痛1年余，头痛以两侧太阳穴附近为主，偶伴有头晕，恶心、呕吐，无视物旋转，无四肢麻木，无血压高史， 外院检查：CT 专科医生意见：手术 其他主诉：全身浮肿、睡眠欠佳 温岭事件浅析 患者 医生 快速发现患者的问题 有效利用就诊过程：聚焦式临床接触 问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计划的协商，随访． 以问题为导向的群体健康照顾 适用于家庭与社区人群 家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体 社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构 家庭对健康的影响-双向性 社区诊断-特征与问题 “以问题为导向”的哲学思考 “标”与“本”、“现象”与“本质”、“偶然”与“必然” “症状” 与“病因” 系统、全面的观点 平衡点 “头痛医头”与医疗水平 疾病与疾患 慢性非传染性疾病 临终关怀 常见健康问题 常见健康问题相对集中 发现问题、解决问题、确认问题得到解决或改进 以人为本 充分了解他们就医的目的与期望 解释说明医师的看法及准备的治疗 指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯 常见健康问题的诊断策略-诊断思维 基本理论、基本技能和临床经验是“硬件” 临床思维方法是“软件” 全科医生所要具备的能力要比专科医生低？ 常见健康问题的诊断策略-诊断流程 安全的医生 评估-确认-转诊 评估-观察-再确认 常见健康问题的诊断策略-诊断分类 提出假设-验证或者排除 临床推理 就诊过程应注意的问题 就诊的原因 学会倾听 疾患对病人的影响：疾患(illness)与疾病(disease)． 疾患对家庭的影响 为这个人的疾患提供服务的合适范围 可以利用的资源 发现问题的技巧（1） 使用病人的语言。不要以高人一等的语气对病人讲话，并注意避免使用医学术语。 开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。用开放式的开始，而不是封闭式的， 采用适当的陈述句进行问诊。 给予病人一些鼓励。 验证病人所说的话。 对提问的目的加以解释， 发现问题的技巧（2） 积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、情感以及这些对病人所造成的影响。 合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊的系统问询。 全面而恰当地进行体格检查。 使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着鼓励他们克服内心缺乏自信的心理。 确定患者的问题 不同类型的患者 问诊技巧和沟通技巧 医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说出的重要的问题。 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问题 信念和文化的影响 确定患者的问题-小结 仔细倾听 避免主观推断 时刻保持开阔思路 避免滑入“疾