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第七章 营养支持病人的护理 外科护理学教研室 目的要求 1.了解营养不良的分类和评定的方法。 2.熟悉肠内、肠外营养的概念和应用。 3.掌握肠内、肠外营养的并发症及预防。 第一节 概 述 营养支持(nutrition support)简史 饥饿状态时机体代谢的特点： 糖原消耗 血糖降低 肌肉蛋白质分解 肝糖异生增加 脂肪动员 氧化产能 应激时机体代谢改变 高代谢、高动力，分解代谢为主 能量需求增加100％～200％ 负氮平衡状态，热量消耗增加 手术后的分解代谢期，一般要持续3—7天 应激时机体代谢改变 促分解代谢激素（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高糖素）分泌增高，胰岛素的分泌减少或正常 糖原分解和异生增加，高血糖而糖利用不足 蛋白质分解，脂肪动员，体重减轻 营养不良的后果 营养支持与代谢支持 代谢支持是营养支持在代谢亢进病人应用中的发展。应用原则为： 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成； 40％的非蛋白热量由脂肪乳供给； 蛋白质增至2～3g／kg/日 每日非蛋白热量146～167kJ／kg，热：氮不超过418：1 营养不良的评定（1） 病史 疾病、手术、创伤、感染等 人体测量 体重 体质指数(BMI) 三头肌皮褶厚度(TSF) 上臂肌围(AMC) 生物电阻抗 人体测量指标 体重：低于标准的10％，存在营养不良，但应排除脱水或水肿等因素 标准体重 女性及男性身高165cm者 标准体重(kg)＝(身高-100)X0.9 男性身高165cm者 标准体重(kg)=(身高-105)X0.9 三头肌皮褶厚度 三头肌皮皱厚度是间接测定体脂贮备的指标 测量方法：病人坐位，臂自然下垂；也可平卧，臂在胸前交叉。用特制夹子以一定夹力(10g／mm2)捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定其厚度 臂肌围 反映全身骨骼肌及体内瘦体组织群的状况；测定值低于标准的10％，则提示营养不良 可通过公式推算，即上臂中部肌周长(cm)＝上臂中部周长(cm)一3.14X三头肌皮皱厚度(mm)。上臂中部周长按上述姿势测量上臂中点的周长 营养不良的评定（2） 实验室检测指标 肌酐身高指数 血清蛋白质 氮平衡 整体蛋白质更新率 免疫指标 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力 肌酐身高指数 肌酐是肌蛋白质的代谢产物 尿肌酐排出量和体内骨骼肌量直接相关 本指数可判定体内骨骼肌含量 氮平衡试验 蛋白质分解后主要以尿素形式从尿中排出 出氮量：24小时尿中尿素氮含量 +常数4g（非尿素氮、粪、皮肤） 入氮量：静脉输入氨基酸液的含氮量 可得知病人是正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗 诊断和分类 营养不良的诊断 综合各项指标 蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition, PEM） 消瘦型营养不良(marasmus) 低蛋白营养不良(kwashiorkor) 混合型营养不良(marasmic kwashiorkor) 基本指征 营养支持的基本指征 近期体重下降〉10% 血清白蛋白〈30g/L 连续7天不能正常进食 确诊的营养不良 高危病人 能量及营养素需求 能量 基础能量消耗 实际能量消耗 静息能量消耗 简易 营养素 碳水化合物 脂肪 蛋白质 维生素 微量元素和矿物质 水 第二节 肠内营养（enteral nutrition ,EN) 适应证 吞咽、咀嚼困难 意识障碍、昏迷 消化道疾病稳定期 高分解代谢状态 慢性消耗性疾病 禁忌证 肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重腹泻或吸收不良 休克 肠内营养剂分类 大分子聚合物 匀浆膳 大分子聚合物制剂 要素膳 特殊配方制剂 高支链氨基酸配方 必需氨基酸配方 免疫增强配方 调节性制剂 肠内营养的给与途径和方法 途径 鼻胃管、胃造瘘 鼻肠管、空肠造瘘 输注方式 分次给予 连续输注 肠内营养的并发症 机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管阻塞 感染性并发症 误吸、吸入性肺炎 腹膜炎 胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻、腹胀、便秘、腹痛 代谢性并发症 护理措施 肠内营养 预防误吸 体位、胃内残留、观察病情 保护皮肤、粘膜 预防溃疡、瘘口周围皮肤护理 减少胃肠道不适 浓度、速度、温度、量、渗透压、避免污染 保持喂养管在位通畅 固定、防扭曲、冲洗 及时发现、处理并发症 第三节 肠外营养(parenteral nutrition,PN) PN TPN 适应证 营养不良 胃肠道功能障碍 不能经胃肠道摄食或摄入不足 高分解代谢状态 抗肿瘤治疗期间 营养素及肠外营养制剂 葡萄糖 300-400g/d, 50%-60% 脂肪 LCT, MCT/LCT