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第七篇 眼 科 疾 病 第一节 年龄相关性白内障 年龄相关性眼前阴影白内障是中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加，患病率明显增高。主要表现为患者自觉渐进性、无痛性视力减退。由于它主要发生于老年人，所以又称老年性白内障。临床土按混浊部位的不同，分为皮质性、核性和后囊下白内障三种类型。在中医眼科学中归属“圆翳内障”的范畴，亦有“银内障”、“偃月翳障”等称谓。 一、诊 断 (一)诊断依据 1、症状 主要表现为患者眼前阴影渐进性、无痛性视力减退，可以伴有近视、单服复视、多视、飞蚊症及夜盲等。 2．体征 (1)皮质性白内障是临床上最多见的类型，按其发展过程可分为4期： ①初发期：前后皮质周边部呈楔形、扇形灰白色混浊，基底在赤道部，尖端向中心。瞳孔区混浊不明显，故视力多不受影响。 ②肿胀期：晶状体皮质混浊加重，体积变大，略显膨胀，虹膜被推向前，使前房变浅。斜照法检查时，光线投照侧的虹膜阴影投照在深层的混浊面上，在该侧瞳孔内出现新月形投影称虹膜影。视力显著减退，眼底已难窥入。有青光眼素质者可能引起青光眼发作。 ③成熟期：晶状体完全呈乳白色混浊，虹膜投影消失，晶状体肿胀消退，前房深度恢复正常，视力常降至指数或手动。 ④过熟期：晶状体混浊纤维分解融化呈乳白色液化，棕黄色硬核沉于下部，液化的皮质漏到晶状体外可引起过敏性色素膜炎和晶状体溶解性青光眼。剧烈震动可使晶状体囊破裂，晶状体核脱入前房或玻璃体中，也可引起继发性青光眼。 (2)核性白内障较皮质性白内障少见，发病较早，一般在40岁左右开始，进展缓慢，常持续数年至数十年。 ①混浊开始于胚胎核或成人核，前者较为多见，以后发展到成人核完全混浊。 ②初起时裂隙灯下很难与核硬化者鉴别，散瞳后以彻照法检查，在周边部环状红色反光中可见中心有一盘形暗影。眼底检查时只能由周边部看到眼底。 ③早期视力不受影响，以后晶状体核密度增加，屈光指数明显增强，故常呈现近视。因晶状体周边部屈光度仍保持不变，故近视程度虽迅速增加，而远视力减退较慢。当瞳孔散大或缩小时，光线分别通过中心部或周边部不同屈光状态部分，故看远、看近都不清晰。 ④核的混浊开始呈灰黄色，以后逐渐加重而呈黄褐色、棕色或棕黑色，称为棕色和黑色白内障，此时视力高度减退，眼底不能查见。这种核改变可能持续很久而不变，不易成熟。 (3)后囊下白内障早期在后极部囊下呈盘状混浊，为许多致密小点所组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观如矿渣砖的表面，又称鼎状白内障。后极盘状白内障早期即可明显影响视力。 3．辅助检查 (1)视力检查，远、近视力，指数、手动或光感、光定位的检查纪录。 (2)血压、眼压、裂隙灯显微镜，A超、B超、角膜曲率的检查。 (二)中医证候分类 结合临床，本病可分为肝肾两亏、脾虚气弱、肝热上扰、阴虚夹湿热等证型。 二、治 疗 (一)一般治疗 (1)生活要有规律，睡眠充足，劳逸结合。 (2)饮食清淡且营养丰富，易于消化。饮食有节，忌食辛辣、油膩、煎炸食品、多食梨、柑桔类水果。 (3)严格执行医嘱，按时点眼。 (二)中医治疗 (1)肝肾两亏 证候：视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细，或面色畏冷，小便清长，舌红无恭少津，脉沉弱。 代表方剂：补益肝肾。 代表方剂：杞菊地黄丸。 (2)脾虚气弱 证候：视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏，舌淡苔白，脉缓或细弱。 治法：补脾益气。 代表方剂；补中益气汤。 (3)肝热上扰 症状：头痛目涩，口苦咽干，舌红苔薄黄，脉弦。 治法：清热平肝。 代表方剂：石决明散。 (4)阴虚夹湿热 证候：目涩视昏，烦热口臭，大便不畅，舌红苔黄腻。 治法：滋阴清热，宽中利湿。 代表方剂；甘露饮。 (三)西医治疗 药物治疗方面，人们会对多年来的临床与实验研究关于病因机制的几种学说，提出了相应的药物，主要以滴眼液为主，针对早期白内障或不适合手术的病人，进行临床试用。 (1)辅助营养类药物 可以选择维生素E、抗坏血酸滴眼剂、利眼明等。 (2)与醌型学说有关的药物根据生化与药理实验研究发现老年性白内障患者色氨酸、酪氨酸等代谢异常，尿也可分离其代谢异常产物——醌亚氨酸(醒体、醌型物质)。而此物质可以诱发老年性白内障的发生。根据“醌型学说”理论，认为使用对晶状体可溶”性蛋白质新和力比醌体还强的物质可以使其不发生变性，从而防止白内障的发生。此类药物有卡他林滴眼液、卡林-U滴眼液、法可林滴眼液、新白内停滴眼液等。 (3)抗氧化损伤类药物 在晶体代谢中可产生活性氧而氧化损伤，因老年晶体中一些与氧化有关的酶活性下降，谷胱苷肽的浓度也较年青人低，当晶状体细胞膜被氧化损伤后，通透性发生改变，晶状体蛋白变性而发生混浊。此类药物有谷胱甘肽滴眼液等。 (4)其他抗白内障药物 可以选择视明露、氨肽碘、氨妥碘等碘化物眼药水。 (四)手术治疗 1