主动脉夹层的腔内治疗指南.doc

主动脉夹层的腔内治疗指南 分类 放射学检查技术 中文名称 主动脉夹层的腔内治疗指南 正文 主动脉夹层(aorticdissection，AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜破裂处进人主动脉中层，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。 一、诊断与分型、分期 主动脉夹层的DeBakey分型如下： I型：内膜破裂口位于升主动脉，而扩展累及腹主动脉。 Ⅱ型：内膜破裂口位于升主动脉，而扩展仅限于升主动脉。 Ⅲ型：内膜破裂口位于主动脉峡部，而扩展可仅累及降主动脉 Ⅲa型或达腹主动脉(1lIb型)。 1970年，Stanford大学的Daily等提出了更为简洁的Stanford分型：A型相当于DeBakeyI型和 Ⅱ型，而StanfordB型相当于DeBakeym型。 传统主动脉夹层的分期以14天为界，发病14天以内为急性期，发病14天以后为慢性期，急性期并发症发生率、尤其是破裂率均远高于慢性期。DeBakey等又提出发病14天到两个月者，为亚急性期，此期动脉壁脆性增加与炎症浸润均较急性期有所减轻。 二、治疗方法 1．内科治疗主要的治疗原则为镇静、镇痛、控制性降压，力争将收缩压控制于100～120mmHg之间。 2．手术治疗外科手术是彻底去除病灶，防止病变发展，抢救破裂、脏器缺血等并发症的根本方法。对于StanfordA型夹层，可采取的术式包括Bentall手术、Wheat手术、Cabrol手术、升主动脉移植术、主动脉弓移植术等；对于StanfordB型夹层，可采取的术式包括人工血管置换术、胸主动脉夹闭术、ldquo;象鼻rdquo;技术、夹层开窗术、主动脉分支重建术等。 3．腔内修复术(endovascularrepair，EVR)EVR的治疗是将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层真腔内，封闭内膜破裂口，以重建主动脉管壁、防止破裂、恢复动脉血流。 三、腔内修复术的适应证与禁忌证 (一)腔内修复术(EVR)的适应证与手术时机 1．主动脉夹层第一裂口位于左锁骨下动脉开口以远1．5cm的StanfordB型主动脉夹层，基本适合EVR治疗。一般主张EVR治疗应该在发病2～3周后主动脉壁的充血水肿消退以后进行；对于在高血压与剧烈胸痛难以控制、假腔增大和破裂倾向明显甚至已发生限制性破裂、和(或)合并明显的组织器官缺血症状时，应于急性期行EVR治疗。 2.对于稳定的慢性型StanfordB主动脉夹层，目前药物治疗的效果不理想，不必等待动脉瘤直径扩大至5cm，而应采取积极态度，尽快行腔内绝术。 3．对于StanfordA型主动脉夹层一般主张总性期行主动脉重建术。仅对于夹层内膜撕裂口在降主动脉但逆行撕裂至升控动脉和主动脉弓的主动脉夹层，治疗方法可同StanfordB型主动脉夹层。 4．若主动脉壁内血肿转变为急性夹层，需要行腔内治疗。 (二)腔内修复术(EVR)的禁忌证 1．微创手术也不能耐受的极高危患者及并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过一年者绝对不适合腔内修复术。 2．主动脉夹层位置、形态不适于腔内隔绝术治疗，如StanfordA型，因夹层累及头臂干、左颈总、左锁骨下动脉开口，腔内隔绝术中如遮蔽这些重要分支，将导致头颈及上肢缺血，而无血运重建条件者。 3．不具备显露腹主动脉的手术条件，而经髂股动脉导人支架人工血管困难者。 4．有严重并存疾病，如严重凝血功能障碍可增加术后出血的危险；严重肾功能障碍者因术中使用大量对比剂会进一步损害肾功能也不适合手术。 5．对于夹层假腔已完全形成血栓的病变不主张行腔内治疗。 当然，由于技术的提高、器具的改进，某些禁忌已被突破。 (三)腔内修复术的必要条件 1．采用DSA、CTA、MRA、经食管内超声波等精确评估病变。 2．选择适宜的人工血管支架根据CTA检查的结果，仔细测量支架人工血管预放置部位的主动脉直径，所选择的支架人工血管的直径应比对应的主动脉直径增加10％左右。移植物长度一般为10～20cm，能完全覆盖夹层内膜破口即可。 3．器械、设备与人员准备应准备血管外科手术器械、剖腹手术器械、介入手术器械、心电监护设备、麻醉器械设备、体外循环设备、血管造影设备等。最好由经验丰富的血管外科医生、放射介入科医生、麻醉科医生等组成相对固定的治疗小组。 (四)手术步骤 1．术中DSA再次评估病变首先作肱动脉穿刺置管造影，根据病变形态选择适宜的X线投照角度造影，鉴别真假腔，检查第一裂口位置，评