22 口腔、颌面外科手术的麻醉演示教学.ppt

第二十二章 口腔、颌面外科手术的麻醉 ;教学要求;重点／难点 口腔、颌面外科手术麻醉的特点; 口腔颌面外科包括除眼科、耳鼻喉科以外的颌面部及口腔内需要用手术治疗的全部疾病，其中主要为先天性畸形整形术、肿瘤切除术及外伤修复术。;先天性唇裂、腭裂患儿，由于口、鼻腔相通，致使吸吮、进食障碍，患儿常有不同程度的营养不良和贫血。此类患儿还常并发先天性心脏病，心功能也较差。 双侧颞颌关节强直病人，可因长期不能开口或开口困难，造成进食障碍，使全身营养状态低下，机体抵抗力降低，口腔卫生也差。 ;口腔肿瘤病人，如肿瘤侵袭到咽、软腭、口底和翼腭韧带，不仅张口困难，也阻塞咽部，使气管插管难以施行，且常伴有低氧血症。 口腔及颌面部外伤如波及软腭、咽旁、舌根及舌底，不仅组织肿胀使咽部变窄，也极易形成血肿阻塞咽部；上或下颌骨骨折的变形移位，可引起脱位性窒息；如口腔内有大量积血及分泌物，还易发生误吸窒息。;颌-胸、颌-颈粘连病人，头颈部呈固定状态，使头部极度前屈，喉头明显移位，气管也随粘连瘢痕移向左侧或右侧，使病人不能仰头，也无法行气管造口。口周瘢痕挛缩病人，使口裂极度变小，病人根本无法张口，喉镜与气管导管难以进入口腔。 腮腺肿瘤病人，因顾虑手术可能使面部神经麻痹，心理负担沉重，精神十分紧张，很容易发生麻醉意外。;Pierre-Robin、Treacher - Colling和Coldenhar综合征病人，均为小下颌，舌体位于较小的下颌腔内，而前两种综合征病人还伴有腭裂与先天性心脏病，不仅使气管插管困难，而且此类患者的智力均迟钝，难以使其合作，机体抵抗力也低下，对手术与麻醉的耐受性很差，极易发生麻醉意外。 ;口腔颌面外科手术时间较长，需要麻醉医师与麻醉机远离手术部位。在这种情况下如何监测病人生命体征，确保气道通畅，使气管导管妥为固定，而不致影响手术操作，手术后保持气道通畅，在苏醒过程中避免伤口不被呕吐物污染等，都必须逐一妥善解决，否则不仅手术无法施行，病人生命安全也难以保证。;为确保气道通畅应行气管插管，必要时行气管造口。 采用气管导管延长管使麻醉机远离手术区。 应根据手术部位选择插管途径。 ;对口腔内手术及需手术野清晰的手术. 应行控制性降压。 为能使病人术后及时清醒，应避免使用过深的吸入麻醉及作用时间较长的地西泮及氟哌利多类药。 为防止伤口污染，应积极防治术后恶心和呕吐。 ;麻醉选择 有局部麻醉和全身麻醉两大类，可根据病人情况、手术要求以及术者的经验选用。 常用麻醉方法 局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉。; 基础麻醉 通过给麻醉药或辅助麻醉药使病人意识丧失，即为基础麻醉。基础麻醉常用于小儿短小手术及某些精神极度紧张的成年人作为麻醉前给药。常用的基础麻醉药有氯胺酮、氟哌合剂（氟哌利多5 mg+哌替啶100 mg）、咪达唑仑等。 ; 吸入性全身麻醉 目前常用的吸入麻醉药有安氟醚、异氟醚、七氟醚等。 麻醉诱导及插管：开口困难及气管插管困难者，宜尽量选用不抑制呼吸的麻醉药进行麻醉诱导，在浅麻醉下配合咽喉、气管粘膜表面麻醉插管。 ; 麻醉维持：无论采用何种方法诱导插管，当行气管内插管后，即可吸入1.5%～3%安氟醚或0.2%～2%异氟醚维持麻醉，术中根据病人血压、心率、肌松等情况调整吸入麻醉药浓度。; 静脉复合麻醉 常用的静脉麻醉药有地西泮、咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯及芬太尼等。 ;麻醉期间病人管理与麻醉后处理; 气道管理 口腔颌面部手术后，可因舌后坠、咽喉部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。 因此应尽早使病人苏醒，拔管后使病人自理呼吸道，否则在病人未清醒前拔管很易发生气道梗阻。 ; 拔管条件介绍如下： ? 完全清醒，示意能理解问话。 ? 通气量正常。 ? SpO2达96%的水平（吸空气时）。 ? 肌张力恢复正常，呼吸平稳。 ? 口腔，气道分泌物吸干净了。; 确保病人处于镇静、镇痛状态 术后病人躁动往往是由于疼痛或膀胱胀满所引起，而氯胺酮类药本身术后也易出现躁动。 良好的术后镇痛可以减低创伤应激反应及对免疫功能的抑制，对减少术后感染和癌瘤扩散有积极作用。; 努力防治术后恶心呕吐 术后恶心呕吐可能是麻醉药的不良反应，也可能是分泌物、血液或手术创伤对咽喉部的刺激，氟哌利多有良好镇吐作用，可适当应用。;治疗术后并发症 鼻咽腔粘膜损伤出血： 此种情况较常见，主要是因采用经鼻腔插管时，选择的导管太粗、质地坚硬，病人鼻腔太窄小，凝血功能异常及插管时用力过猛等原因致成。 ;鼻咽腔粘膜大片坏死脱落： 主要因经鼻插管使用过粗导管，尤其是当手术时间长、术中长时间低血压