新肝癌的规范化治疗 课件.ppt

TACE有待解决的问题 最佳候选患者：肝功能良好、无症状、多结节、无血管侵润或肝外转移 一定程度限制获益人群 大肝癌难以彻底清除，需要反复多次治疗 过度治疗？ TACE后复发及转移率较高 栓塞不全、侧支循环建立 TACE后VEGF上调、新生血管增生 放疗 全肝大野放疗 全肝条形野放疗 局野同中心放疗、超分割放疗 适形放疗 IMRT、呼吸门控技术 放疗存在的问题 无法提高剂量的问题 方法途径 放射与其他方法结合 局部非手术治疗 瘤内酒精注射（PEI） 射频消融 亚氦刀 海扶 瘤内酒精注射 疗效 3年 5年 Ebara 72% 61% Livraghi 76% 51% Shiina 68% 41% Tanikawa 73% 48% 提高肿瘤切除的技术改进 提高肝肿瘤可切除性的手段有： 术前经肝动脉化疗栓塞 经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除 巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤 多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗 提高肿瘤切除的技术改进 提高肝肿瘤可切除性的方法有： 对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流 对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓 对于伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道 预防术后复发转移 中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，与术前已存在微小播散灶或者多中心发生有关 一旦复发，往往难有再切除机会，可采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存 对高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌 有临床随机研究提示，α干扰素可预防复发，但其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法 手术禁忌症 下列情况不应进行肝切除治疗: 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者 肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C 级 已经存在肝外转移 肝癌的外科治疗 基本原则 方法分类 适应证 改进手术技术 防止术后转移复发 手术禁忌证 选择标准 术后复发的预防肝移 植和肝切除的选择 肝切除术 肝移植术 米兰标准 最早由Bismuth提出，1996年经意大利Milan的Mazzaferro总结并得到公认。具体标准为： 单个肿瘤直径≤5cm 多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm 不伴有血管及淋巴结的侵犯 1998年，美国器官分配网(UNOS)开始采用Milan标准(加MELD／PELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准 米兰标准 米兰标准的优点： 疗效肯定, 5年生存率在75%以上,复发率小于10% 仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作 米兰标准的缺点： Milan标准过于严格，候肝期间肿瘤生长超出标准而被剔除 符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者 Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选 UCSF标准 加州大学旧金山分校(UCSF)标准，2001年由美国Yao等提出，在米兰标准的基础上进行了一定程度的扩大，包括： 单个肿瘤直径≤ 6.5cm 肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm 不伴有血管及淋巴结的侵犯 UCSF标准同样扩大了Milan标准，但又不明显降低术后生存率; 近年来，支持应用UCSF标准的文献逐渐增多 Pittsburgh标准 匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准，2000年美国Marsh等提出，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，显著扩大了肝癌肝移植的适用范围 匹兹堡标准的缺陷： 术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断 虽扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益，但其总体生存率却显著降低，减少了良性肝病患者获得供肝的机会 国内标准 现在我国尚无统一标准，已有多家单位和学者提出了不同的标准，包括上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等 国内标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同 国内标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合我国国情和患者的实际情况 但是各自为政，有待于规范的多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别