脓毒血症病例分析及2014治疗指南 课件.pptVIP

脓毒血症病例分析;1 、病例分享 2、 脓毒血症的诊疗;一、病例分享;患者一般情况：;主诉：;入院时查体:T 38.6℃ P 116次/分 R 22次/分 BP 140/70mmHg，老年女性,嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。听诊心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。四肢肌力查体不合作，肌张力正常，双下肢无水肿。 ;入院时辅助检查： 2017年03月22日 颅脑+胸部CT示：1、颈内动脉虹吸部管壁钙化 2、双肺炎症，肺尖为著 3、双肺支气管炎，左下肺纤维灶 4、左冠状动脉钙化改变 5、十二指肠憩室； 肝肾功+心肌酶+电解质：ALT 103U/L，AST 122U/L，UREA 8.45mmol/L；CK 510U/L；Na 129mmol/L,Cl 96mmol/L，K 3.3mmol/L；血酮体：2.4mmol/L； 血常规：WBC 10.9×109/L NEUT% 89.6%； 血气分析：pH 7.37，PCO2 24mmHg，PO2 71mmHg； 心电图：窦性心动过速。;初步诊断：;入院后给予抗感染、降血糖、补液、保肝、抑酸、纠正电解质紊乱、营养支持等综合治疗。;2017-03-23 行肝胆B超示肝肿； 2017-03-24 血液细菌培养及鉴定试验结果提示为革兰氏阴性杆菌； 2017-03-25胸部及上腹部CT示：双肺改变，考虑重症肺炎，纵隔淋巴结轻度肿大，双侧后下胸膜不均匀肥厚，左冠钙化改变，肝内低密度灶，双肾肾周炎症改变。 ;与脓毒血症相关的几个概念 严重全身性感染和感染性休克治疗指南;脓毒血症相关的几个概念;;脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征：? （1）发热?（体温＞?38.3℃）；? （2）低体温?（体温＜?36℃）；? （3）心率＞?90次/min；? （4）气促；? （5）精神状态的改变；? （6）明显水肿或液体正平衡?；? （7）高血糖症〔血糖＞??7.7?mmol/L〕且无糖尿病史。 ;炎症反应指标：? （1）白细胞?〔WBC计数＞?12×109/L或＜4×109/L??〕；? （2）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%； （3）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；? （4）血浆降钙??素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量： 低血压〔SBP＜90?mmHg，MAP＜70?mmHg或成人SBP下降超过40?mmHg〕。 ;器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜?300?mmHg）；? （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜??0.5?mL·kg-1·h-1且至少持续2?h以上）；? （3）血肌酐上升＞44.2?μmol/L（＞0.5?mg/dL）；? （4）凝血功能异常（INR＞1.5或?APTT＞60?s）；? （5）肠梗阻（肠鸣音消失）；? （6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L〕；? （7）高胆红素血症??〔血浆总胆红素＞70?μmol/L〕。 组织灌注指标： （1）高乳酸血症（＞1?mmol/L）；? （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。; 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）?脓毒症所致低血压； 1、乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； 2、即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜?0.5?mL·kg-1·h-1至少2?h；? 3、非肺炎所致的急性肺损伤且?PaO2/FiO2＜?250?mmHg； 4、肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜?200?mmHg；? 5、血肌酐水平＞?176.8?μmol/L?（2.0?mg/dL）；? 6、胆红素＞?34.2?μmol/L?（2?mg/dL）；? 7、血小板计数＜100×109/L?；? 8、凝血障碍（INR＞1.5） 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后?仍无法逆转. ;;严重全身性感染和感染性休克治疗指南;A. 液体复苏;液体与液体反应性;;碳酸氢钠;血制品;缩血管药物 ;5：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高?MAP?或减少去甲肾上腺素用量?（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的?MAP）。 6：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：? （1）?应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； （2）?持续的高CO和低血压；? （3）?当正性肌力药/?缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标?MAP?时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C） ;7