困难气道PowerPoint 演示文稿教学讲义.ppt

1、预充氧：病人在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧几分钟可使功能残气量中氧气/氮气比例增加，显著延长呼吸暂停至出现低氧血症的时间，称之为“预充氧”（preoxygenation）或“给氧去氮”（denitrogenation）。 由于通气困难、插管困难常常难以预计，所以对所有的病人都应该实施最大程度的预充氧，使呼出气氧度大于等于90%，尤其是当无法对病人实施面罩通气或预计存在通气或插管困难时。同时又不可过分依赖预充氧的作用，预充氧只是辅助的方法，执行困难气道处理流程，防止高危病人发生呼吸暂停才是更为重要的。即是对健康成年人实放预充氧，呼吸停止的时间也不应大于两分仲，随即至少行四、五次有效通气后再行下一步操作。 2、气道类型 ：根据气道评估情况将病人分为已预料的困难气道（包括明确的和可疑的）和“正常”气道。对于是否明确的或可疑的困难道在判断上有一定的主观性，需要根据病人的实际情况及操作者自身的技术水平而定。将气道进行分类的意义在于为气道处理理清思路，针对不同气道类型选择对应的原处理流程并精心准备，而进一步细分为明确的和可疑的困难气道可在保证通气的前提下排除部分困能气道假阳性病例，提高病人在气道处理过程中的舒适度。 3、诱导方式：诱导方式包括清醒镇静表面麻醉、保留自主呼吸的浅全麻和全麻诱导三种，依据气道类型而定。明确的困难气道选择清醒镇静表面麻醉，可疑的困难气道则根据操作者的技术水平与条件选择清醒镇静表面麻醉或保留自主呼吸浅全麻，“正常”气道病人选择全麻诱导。对于饱胃或存在胃内容物误吸危险的病人，评估为“正常”气道时可以采用全麻快速诱导（rapid sequence induction，RSI），评估为困难气道时采用清醒镇静表面麻醉。 清醒镇静表面麻醉包括病人准备、镇静和表面麻醉等几个环节。镇静的理想目标是使病人处于闭目安静、镇痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时又能被随时唤醒、高度合作的状态。咪达唑仑、芬太尼、舒芬术尼和右美托咪定是常用的药物。保留自主呼吸浅全麻是介于清醒镇静表面麻醉和全麻诱导之间的一种诱导方式，在保留病人自主呼吸的前提下使病人意识消失。建议在表面麻醉的基础上实施，禁用肌松药。七氟烷和丙泊酚均可用于该诱导方式，诱导与苏醒迅速，对自主呼吸抑制较轻。诱导过程中发现呼吸抑制甚至呼吸暂停时，应及时面罩正压通气辅助呼吸，若出现通气困难按“紧急气道”处理或及时唤醒病人（图1）。全麻诱导包括全麻常规诱导和全麻快速诱导，有研究指出，肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正常”的病人，可以不常规测试通气而直接快速诱导。全麻快速诱导的主要目的是尽可能缩短从意识消失到气管插的时间间隔。快速诱导由预充氧、快速诱导药物、环状软骨加压和避免正压通气等组成。 4、面罩通气分级：临床上每个病人面罩通气的难易程度差别很大，对手DMV进行分级有助于临床的判断与处理。结合ASA困难面罩通气定义和Kheterpal和Han，s分级，我们将DMV定义为“有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气”根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）判断面罩气分级的核心是三项中间指标（手握气囊的阴力、胸腹起伏、ETCO2波型）和脉搏氧饱和度（SpO2）,以单人努力能否维持良好通气（表1）作为区分1～2级与3～4级的关键，而3级与4级的区别在于能否维持SpO2在90%以上。将面罩通气进行分级的意义在于可以在SpO2下降前更早明确困难程度并做出处理，为后续处理预留更多的时间，提高病人安全性。 对于“正常”气道病例，全麻诱导后需行面罩通气并明确其分级。大部分的病人经单手扣面罩即可获得良好通气。CE手法是临床上最常用的一种单手扣面罩的方法。对于单手扣面罩不能获得良好通气的病人，可采用口咽和/或鼻咽通气道配合单手扣面罩的方法，或采用双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法。有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效。如果以上方法仍不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在嗅物位下置入口咽/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌和面罩行双人加压辅助气。 面罩通气分级3级经双人加压辅助气仍无法获得良好通气者以及面罩通气4级者按照紧急气道处理流程处理（图1）。面罩通气3级经双人加压辅助通气可获得良好通气者以及面罩通气分级1～2级者，继续下一步喉镜显露步骤。 5、喉镜显露分：喉镜显露分级采用Cormack Lehane声门分级，分为I～IV级，是选择建立气道方法的依据。要做到喉镜最佳显露，包括：一位技术熟练的操作者(至少五年以上临床经验)、合适的头位（嗅物位，口、咽、喉三轴基本成一直线）、手法辅助声门显露（II级以上者按压甲状软骨、环状软骨或舌骨改善显露）以及合适尺寸/类型的喉