rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗初稿.pptVIP

rtPA使用方法 ?国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量10%推注，1-2分钟以上推完， 余量60分钟点滴完。 ?在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监测 ?24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。 对血压的要求和处理-1 溶栓前： 收缩压185或舒张压110， 可以选用拉贝洛尔10~20mg,IV,1~2min， 每10min可重复或加倍使用， 最大剂量300mg。 如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩 压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。 ABCD 36 溶栓中和溶栓后： ?收缩压180-230或舒张压121-140，可以选用静滴硝普纳0.5μg/（kg﹒min），直至理想血压， ?24小时血压监测:10min/次，共0.5h， 15min/次，共1.5h， 30min/次,共6h， 1h/次共16h。 ?可以选择拉贝洛尔10~20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg； ?或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳。 对血压的要求和处理-2 体温37.5，建议用退热药物； ?ASA则无要求，不推荐常规选用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。 要求氧饱和度保持： 92% ASA 要求氧饱和度保持： 95% 如果出现低氧血症必须做动脉血气分析， 并且查明原因，给予面罩吸氧等积极处 理。 如何减少其他出血事件 ?开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺 ?密切监测血压 ?溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 ?溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 ?溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 NIHSS神经功能评分量表： rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分，治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。 应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注并复查头颅CT。 ?过敏反应： 显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3％发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加*团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失 ?神经功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分） ?血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化 ?严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血 溶栓中的特殊情况 ?心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全 再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％ VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％VS.23%)。 *Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment. stroke,2008,39,abstr P116 ?月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验) ?妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验) 溶栓后症状常见恶化及处理出血转化 脑梗死 复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖 ?抗凝/抗血小板治疗 ?过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg ?内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板 ?抗癫痫治疗 ?静脉输高张葡萄糖 ?脱水治疗 ?清除自由基 ?抗感染 ?抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能 溶栓后症状常见恶化及处理 1.出血转化?静脉或动脉穿刺点出血－压迫止血 ?血压升高－颅内出血可能 ?血压下降，伴休克－胃肠道/腹腔内出血可能 ?症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理 ?输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗 2.脑梗死复发或原梗死进展：?抗凝/抗血小板治疗 3.癫痫?抗癫痫治疗： 4.低血压：?过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg ?内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板 5.感染：抗感染，抗休克