居民健康档案的建立与考核 课件.pptVIP

（一）个人基本信息表 个人基本信息表主要涵盖居民姓名、性别等基础信息和药物过敏史、既往史、家族史等基本健康信息，是每份《居民健康档案》的基础表。在居民首次建立健康档案时填写。 问题 1、出生日期与身份证日期相对应：各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。 2、联系人和联系电话：填写与建档对象关系紧密的亲友（真系亲属为主）姓名。如果家庭确实没有电话，填写乡医电话并需要注明； 联系电话一定要畅通 3、既往史记录的原则： ： 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有证据证明是经过医院明确诊断的疾病名称，可以多选；法定传染病；导致器官缺失或功能改变的手术。 确诊是指一级及以上医院的正式诊断，一定要写明确诊时间。 手术：填写具体手术名称和手术时间。 外伤：填写具体外伤名称和发生时间。 （二）健康体检表 健康体检表包括一般状况、主要健康问题、体格检查、辅助检查等。 用于居民首次建档。孕产妇如前期未建档，第1次产前健康管理时应填写个人基本信息表，进行健康体检；新生儿家庭访视时填写个人基本信息表和健康体检表。 老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。（老年人年度健康体检表和重性精神病人随访表如需要修改应填表说明中要求规范修改） 表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，建议不填写。高血压患者年度体检测量血压，同时为了筛查糖尿病患者，建议为高血压患者免费测量空腹血糖。 问 题 1、测量血压：正常人左右两侧血压有5～10mmHg的差别，建档体检时，左右两侧必须同时测，以便检出部分疾病,一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢；大动脉炎，患侧血压低于健侧。以后则固定测量较高一侧的上臂血压。 重点人群年度体检时，必须测量两侧血压，并全部记录在体检表相应位置。 2、老年人体检表：使用《生活自理能力评估表》对老年人情况进行评估，并将评估结果记录在健康体检表中。 3、饮食习惯部分：建议在健康体检表中增加减盐防控高血压项目的低盐膳食干预内容。 4、辅助检查项目：老年人采用6+1项目。血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝功、肾功，心电图。高血压和2型糖尿病患者年度健康体检无辅助检查要求，建议增加与老年人健康体检项目相同。 5、辅助检查报告单要黏贴在体检表上，报告单上（特别是心电图和尿常规）要写明姓名、日期； 6、主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况。西药填写药品通用名称和复方制剂药品名称，中药填写药品名称或中药汤剂； 7、非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。国家技术规范要求：所有参加管理的 65 岁以上的老年人建议每年注射流感疫苗和 23 价肺炎链球菌疫苗；对于所有参加管理的慢阻肺、慢性心衰、慢性肾功不全、糖尿病、脾切除术后等高危人群，建议并督促其每年注射流感疫苗和23 价肺炎链球菌疫苗。因此，此栏不能一直空项，需在后续年度体检时记录，体现管理的有效性。 8、健康评估：评估分为2类。 分类1：体检无异常：是指无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民。 分类2：体检异常包括3种情况。 情况1：存在慢性疾病、损伤危险因素。 危险因素主要指可干预的因素，如吸烟、饮酒、肥胖；不良的饮食习惯，如嗜盐和高热量食物、奶制品摄入量少等；不良的生活习惯，如运动少、生活不规律等；视力、平衡能力差、步态不稳等易损伤危险因素。 以上危险因素，服务人员常常忽略不填写，造成评估与控制不全面或逻辑错误。 情况2：新发现慢性疾病患者：指本次被医生发现达到高血压、糖尿病等疾病诊断标准，需要进一步确诊的辖区居民。 由于基层卫生机构设备和检查技术的限制无法对高血压、糖尿病进行鉴别诊断，需要转诊确诊。因此，凡是初次发现血压、血糖超过正常值，只需记录数值，并标注“转诊”即可。 情况3：确定的慢性疾病患者：指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的居民（如高血压、糖尿病等），包括目前疾病控制良好和控制不佳者。特