急性腹痛急诊医生的痛 课件.pptVIP

急性腹痛--急诊医生的痛;一、概况;一、概况;二、诊断线索及思路; 2. 起病的急缓对诊断的价值：仔细、反复的询问病史是关键。 （1）骤然起病：是机械、物理因素致病的特征： ① 最典型的是主动脉夹层，往往在突然用力后骤然发生，搏动性痛，难以忍受，伴血压增高及多组症状（推小车农民工）； ② 输尿管结石：间歇发作，缓解期几乎无症状，多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索。;（2）急性起病：多为急性炎症致病 ① 急性起病，进行性加重，数小时不缓解，急性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过程； ② 急性起病，伴有阵发性加重，多为空腔脏器炎症： a 有局部体征的：胆囊炎、阑尾炎、肠炎； b 无局部体征的：肠痉挛； c 广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎、胃肠穿孔。; ③ 急性起病，突然加重，多见于空腔脏器穿孔或破裂，如溃疡病穿孔、宫外孕破裂，先有局部炎症或张力增高，然后突然穿孔、破裂； ④ 急性腹痛持续不缓解： a 腹型紫癜及过敏性小肠炎（男性，38岁，在押犯人，腹痛3天伴发热、血便，CT示：全肠水肿）； b 急性缺血性肠病：症状、体征早期分离，早期有恶心、呕吐、腹泻等排空症状，晚期“三血征”； ⑤ 慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。 ; 3. 伴随症状十分有诊断意义： （1）先有发热或同时有发热：病毒感染引起的胃肠症状，伴口腔溃疡、口周疱疹、结膜及咽部充血的腹痛； （2）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔细找； （3）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深大、恶心呕吐、全腹压痛：酮症、乳酸中毒； 女性，60岁，全腹痛，恶心呕吐，意识逐渐不清，休克，经测血气发现酸中毒，纠正酸中毒后全腹痛症状消失。;（4）伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征 ① 房颤：注意隐性房颤和间断房颤； ② 严重的突发全腹痛，症状体征分离，特别在腹痛早期，一旦出现体征，病情急转直下，发生肠坏死、脓毒血症； ③ 早期可有恶心、呕吐、腹泻等排空征，后期“三血征”。;（5）急性腹痛伴寒战高热： ① 胆囊炎、胆管炎，五联征； ② 左、右上腹痛，寒战高热发病：肺炎； 男性，35岁，出租车司机，夜间3点突然发病，右??腹痛，超声示：胆囊壁稍厚，内壁欠光滑。右上腹压痛、叩击痛，WBC 15×109/L，胸片正常，入院后8小时出现咳血，15小时查胸腹CT示：大叶性肺炎。 ③ 肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战、高热； 男性，70岁，多囊肾伴结石史，寒战高热腹痛来诊，经叩诊，翻身，排出脓尿后，症状全消失。 ④ 伴寒战高热，休克，多器官功能异常，血小板下降，肾功能不全，脓毒败血症； 男性，38岁，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹泻、寒战高热，血培养示：金黄色葡萄球菌。;（6）伴转移性腹痛： ① 主动脉夹层：上下转移； ② 右上腹转移； ③ 转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技巧。; 4.呕吐与急腹症的关系： （1）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻； （2）溃疡穿孔最初呕吐剧烈，由于刺激腹腔神经，随着渗出增加，稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续； （3）急性胰腺炎：早期渗出化学性刺激，后期麻痹性梗阻呕吐，持续时间长，吐后不缓解； （4）高位梗阻：呕吐有胆汁，量大； 低位梗阻：呕吐轻，有粪臭味； 大肠梗阻：可无呕吐。 ;三、特殊现象 全面认识分析; 3.真假墨菲氏征阳性； 女性，56岁，发热伴右上腹痛3天，“墨菲氏征阳性”，既往胆结石病史20年，仔细查体：肋软骨炎+上感； 4.移动性浊音：普通人偏胖，移动性浊音不可靠，多为肠腔积液而非腹腔积液； 5.肝浊音界消失应在右腋中线扣出； 6.腹痛、高热、黄疸三联征并非胆囊炎独有（协和医院曾宪九教授，据呼吸急促诊为肺炎）。;四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果;五、如何看待辅助检查结果;5.上腹痛别忘了行心包超声检查和心脏听诊； 女性，58岁，高血压病史，上腹痛，剑下为重，急性起病，难以忍受，予吗啡镇痛才略缓解，心脏彩超示：心包少量积液，后诊为心包炎，6小时后出现发热、酶高。 6.所有腹痛病人都要描记心电图，诊断不明的要在24h内复查心电图； 7.对诊断不清的腹痛，查全腹CT有时很必要（本院护士）。;六、急性腹痛八项注意;5.急性感染性肠炎少见多怪，病人花了很多钱，没弄清是什么病，最后自己好了，交待病情是艺术； 6.来诊4小时以上经周密查体、反复问病史、全面检查后仍诊断不清，处理流程：重点看护病人，组织科内会诊、组织多科共同会诊； ;7.反复交代病情 患者男，54岁，既往心肌梗死病史，此次因突发胸痛胸闷，伴大汗、意识模糊10分钟，呼120往诊接回。 往诊医生初步诊断：主动脉夹层可能性大，在现场就向家属交代病情，告知病危，转运途中随时可能呼吸心跳骤停； 收入EI