饱胃病人的麻醉及返流误吸的处理课件.pptVIP

成人与小儿手术麻醉前禁食指南（2014）推荐了禁饮食时间，但仍不能保证在此时间内胃已完全排空；同时还应结合实际饮食的量予以考虑。 * 细而软的胃管是难以吸出固体食物的碎块。 * 过去在临床上曾用不同的药物以求达到抗恶心呕吐、抗酸和抑制胃液量和减少误吸的危险的目的 事实上 * 麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法： * RSII是应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术，快速诱导插管的重点是判定病人是否可以成功插管，如果预计不能成功插管的话，那么一定要成功通气。 * 快速诱导插管法引进后，这种方法已广泛应用，但是，在如何最佳施行问题上仍然存在争议。这也难以真正成为标准的原因。 * 饱胃病人的麻醉及返流误吸的处理 饱胃及返流误吸的危险因素 1 预防返流误吸的方法 2 返流、误吸和吸入性肺炎处理 3 导致饱胃： 术前没有充分的禁食 消化道排空困难：排空延迟或梗阻 麻痹性肠梗阻 机械性肠梗阻 胃的位置发生改变 饱胃及返流误吸的危险因素 1 增加返流： 食管下端括约肌张力低下 胃-食管反流 食管狭窄/食管癌 食管内压性失弛症 高龄病人 糖尿病性自主神经病 饱胃及返流误吸的危险因素 1 发生误吸——喉部机能不全 全身麻醉急症手术 头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病 多发性硬化 创伤、灼伤 饱胃及返流误吸的危险因素 1 麻醉下发生呕吐或返流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。 预防返流误吸的方法 2 针对构成误吸和肺损害的原因采取措施： 减少胃内容量和提高胃液PH 降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力 保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时！ 遇到饱胃病人怎么办？ 进食不久 推迟手术 考虑：食物性质、数量、病情、情绪、用药情况 尽可能采用局部麻醉、神经阻滞或椎管内麻醉 全身麻醉措施： 置入硬质的粗胃管（直径为7mm），通过吸引以排空胃内容物，要检查吸引的效果，切不可置而不顾。 预防返流误吸的方法 2 病情允许 机械性堵塞呕吐的通道：带有套囊的食道堵塞管？ 只有堵塞而无引流吸引功能，且食管壁有高度的可扩张性，故对其确切的效果尚有疑问。 临床用药：抗恶心呕吐、抗酸、抑制胃液量 用药未必都能达到预期的效果，不同药物各有其适应症，而不作为常规的推荐应用。 预防返流误吸的方法 2 2. 麻醉诱导——诱导方法 清醒插管： 1%-2% 丁卡因或2%-4%利多卡因表面麻醉和经环甲膜气管内注射，气管插管成功后立即将气管导管的套囊充气 保留自主呼吸和咽反射 难以操作/病人挣扎刺激咽喉部引起呕吐 预防返流误吸的方法 2 快速顺序诱导 （RSII）插管：所有有高度误吸危险病人 强效静脉诱导药+速效肌松药 无意识+肌肉麻痹 将丧失保护性气道反应到插入带套囊的气管导管的时间间隔最小化，快速准确控制气道 原则：事先预计插管成功机率，并制定失败后应对方案 预防返流误吸的方法 2 极短时间 快速顺序诱导插管技术实施？美国困难气道协会RSII指南 预防返流误吸的方法 2 时间 步骤（七步） RSI操作前5分钟 准备： 气道困难评估 仪器设备、插管用物、药物 弥补计划（环甲膜穿刺、切开） 接下来2分钟 预吸氧：四次深呼吸/高浓度给氧 RSI操作前3分钟 预处理：阿片类药物：芬太尼1-2ug/kg 利多卡因1.5mg/kg 操作时 诱导麻醉：快速注入预先决定的诱导药物 紧接着注入肌松药? 接下来20～30秒 保护和摆体位：压迫环状软骨+适宜体位 接下来30～45秒 评估颌部肌肉松弛度，实施插管 确定插管位置正确，停止压迫环状软骨 接下来1分钟 插管后处理 插管前面罩正压通气（PPV） 非PPV——不需要+易返流 温和PPV——熟练操作+气道压＜15cmH2O=不返流 强烈推荐常规使用：肥胖、妊娠、小儿、危重病人 插管体位 V型体位： 躯干抬高30°：抵消返流 脚抬高：预防低血压 推荐：产科病人的RSII 一旦返流，必然误吸，心肺功能差者慎用 预防返流误吸的方法 2 2. 麻醉诱导——存在争议 插管体位 头低足高30°：呕吐物/返流物直接排出，远离气管 易致返流，及时吸引，减少误吸 轻度头低足高位15o （推荐）： 返流可能性增加 返流的胃内容物大部