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第五章 外科休克第八版

外 科 休 克 Surgical Shock 陈琛 陕西中医药大学第二临床医学院 神经外科 ;;; 1、掌握休克的定义和病理生理变化。 2、掌握休克的临床表现与诊断。 3、掌握外科休克最基本的监测手段。 4、熟悉休克的治疗原则和方法。 5、熟悉外科休克特点和治疗原则。;第一节 概论; ? 有效循环血量:单位时间内通过心血管 系统的血量,不包括停滞于毛细血管床 以及储存在肝、脾等血窦中的血量。;7;? 现代观念:休克是一个序贯性事件,是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍(MODS)或衰竭(MOF)发展的连续过程。;休 克;分 类;;;;;病理生理基础;病理生理; 1.微循环收缩期(休克早期): ; ① 心率增快、心收缩力增加,增加有效循环血量; ② 选择性收缩外周(皮肤和骨骼肌)和内脏血管, 使循环血量重新分布; ③ 动静脉短路和直捷通道大量开放; ④ 毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放, 组织液回吸收增加。 ⑤ 肾脏回吸收增加,增加循环血容量 微循环功能特征是“只出不进”; ; 2.微循环扩张期(休克抑制期): ⑴ 动静脉短路和直捷通道进一步大量开放 ⑵ 毛细血管前括约肌舒张、后括约肌仍收缩 微循环功能特征是“只进不出”;微循环扩张期;3.微循环衰竭期:不可逆行性休克。 ⑴ 红细胞和血小板聚集、形成微血栓, 弥散性血管内凝血(DIC); ⑵ 细胞严重缺氧,细胞自溶,整个器官 或多个器官功能受损。 ;微循环衰竭期;(二)代谢变化; 2.能量代谢障碍:应激时,蛋白分解、 脂肪分解,以获取能量。 交感神经-肾上腺髓质系统兴奋---?儿茶酚胺升高 垂体-肾上腺皮质轴兴奋---?肾上腺素升高 ;(三)炎性介质释放和细胞损伤 ;(四)内脏器官的继发性损害; 3. 心:缺血缺氧导致心肌损害。 4. 脑:休克早期,脑血流的影响不大; 动脉血压持续下降→脑水肿和颅内压增高。 5. 胃肠道:胃肠道严重缺血、缺氧→正常粘膜 上皮细胞功能受损→肠道内细菌或其毒素跨越 肠壁移位,经淋巴或门静脉途径侵害机体的 其他部位→休克发展→MODS。 6. 肝:肝脏的解毒功能和代谢能力均下降→内毒 素血症。 ;临床表现;2. 休克抑制期: ⑴ 病人神志淡漠、反应迟钝,甚至出现意识 模糊或昏迷 ⑵ 出冷汗、口唇肢端发绀 ⑶ 脉搏细速、血压进行性下降;严重时脉搏摸不清,血压测不到。 ⑷ 呼吸可出现进行性困难,一般吸氧而不能改善呼吸状态,应考虑急性呼吸窘迫综合征 ⑸ 尿量少或无尿 ⑹ 如皮肤、粘膜出现瘀斑,消化道出血,提示病情已发展到弥散性血管内凝血(DIC)阶段。;临床表现和休克的程度;诊 断;休克的早期诊断;休克的监测; 1. 精神状态:是脑组织血液灌注和全身 循环状态的反映。 ①循环血量足够时,病人神志清,对外 界刺激能正常反应; ②血循环不良时,病人表情淡漠、不安、 谵妄、嗜睡、昏迷。 ; 2. 皮肤温度和色泽:是体表灌注的标志。 ①正常时四肢温暖,皮肤干燥,轻压 指甲或口唇时,局部暂时缺血呈苍 白,松压后色泽迅速恢复正常; ②相反者则说明存在休克。; 3. 脉率:变化出现在血压变化之前。 常用脉率/收缩压计算休克指数,帮助 判断休克的有无及轻重。 ①指数0.5→无休克; ②指数1.0-1.5→提示有休克; ③指数2.0→严重休克。; 4. 血压:稳定血压在休克治疗中很重要。 但血压不是反映休克程度最敏感的指标。 应定时测量和比较。通常认为收缩压 ?90mmHg、脉压?20mmHg是休克存在

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