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右下肢肿胀、胰腺占位、咯血1例 杭州市第一人民医院 呼吸科 叶 健 主诉 患者男性，77 岁。 因“右下肢肿胀半月”入院。 现病史 现病史 半月前患者无明显诱因下出现右下肢肿 胀，无畏寒发热，无下肢疼痛，无活动障碍 ，无气促胸痛，社区医院予 “爱脉朗”2片 BID 口服对症治疗，症状无明显好转，遂至 我院就诊。 既往50年吸烟史，每天1包，半年前已戒 ，半年前外伤后腰椎压缩性骨折后行腰椎成 型术。 体征 来院时的体征 T 36.6℃，P78次/分，R 18次/分，BP 140/87mmHg。神志清，精神可，口唇无明显 绀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 78次/分，P2无亢进，未及杂音，律齐，心 界无扩大；腹平软，肝脾肋下未及，右下肢 中度肿胀，张力稍高，皮温正常，压痛±， 两侧足背动脉搏动存在、对称。 实验室检查 •血WBC 9.0 ×10 ９/L，N 75.9％，E 1.0%，Hgb 110 g/L ，Plt 125×10 ９/L，CRP 42mg/L，ESR 31mm/h，血D-二 聚体 0.40 mg/L • 血气PH 7.430,Sa02 95%, PaO2 75mmHg, PaCO2 35mmHg • 血CEA 3.41ug/L、NSE 8.4ug/L、Ca199、Ca242、 Ca242、PSA正常 • 血免疫五项IgG 8.76g/L,IgA1.04g/L,IgM0.491g/L,补 体C3 0.965g/L，补体C4 0.244g/L • 抗核抗体 1:100 抗ENA抗体及抗中性粒细胞抗体均正 常,RF阴性 入院时胸片 肺功能 用力肺活量（FVC）2.60L，占预计值 74%；一秒量(FEV1)2.18L，占预计值 84%；一秒率(FEV1 /FVC%)84%；一氧 化碳弥散量占预计值%( DLCO% ) 72%； 提示轻度限制性通气功能障碍，弥散功能 轻度受损。 右髂股静脉+下腔静脉造影 右髂静脉支架置入术 术后低分子肝素序贯华法林抗凝 全腹部CT 胰腺B超 PET-CT PET-CT 1、胰腺恶性肿瘤伴全身多结区（以两侧锁骨区、纵隔、肝门 区及右髂血管周围为著）淋巴结转移首先考虑，恶性淋巴瘤 尚不能除外，建议针对性活检。 2、右侧肾盂输尿管扩张积水及右下肢肿胀，均首先考虑右髂 血管周围恶性淋巴结压迫浸润周围组织器官所致。 3、两肺（右上肺为著）散在纤维增殖灶；右肺尖肺大疱，右 上胸膜增厚粘连，主动脉及冠脉粥样硬化。 4 、肝脏多发囊肿，左肾囊肿。 5、前列腺轻度增生伴细点样钙化，请结合超示及血PSA随访。 6、骨质疏松，腰2-5椎体压缩性改变，腰3椎体成形术后改变， 脊柱退变。 病情变化 • 患者出现咯血痰，每天3-5 口，总量约10ml • 查体：口唇稍绀，两下肺可闻及湿罗音 • INR 3.0，血D-二聚体 0.30 mg/L • 血气PH 7.390,Sa02 91%, PaO2 63mmHg, PaCO2 43mmHg 实验室检查 •血WBC 7.8 ×10 ９/L，N 72.8％，Hgb 105 g/L， Plt 150×10 ９/L，CRP 35mg/L，ESR 35mm/h •血PCT 0.06ng/ml，Ntpro-Bnp 350pg/ml •血Tispot阴性 咯血时肺部CT 咯血时肺部CT 咯血时肺部CT 咯血时肺部CT 咯血时肺部CT 咯血时肺部CT 咯血时肺部CT 咯血时肺部CT 咯血时肺部CT 鉴别诊断 鉴别诊断 • 肺气肿、肺大泡 • 淋巴管平滑肌瘤病 • 肺泡蛋白沉积症