社会保险培训指南演示文档.pptVIP

第一节 医疗费用报销 参保人员门诊发生医疗费用如何报销？ 参保人员持有效证、卡到定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）就诊配药，按以下程序支付： ①先用个人帐户资金划卡支付； ②个人帐户用完后进入门诊自负段，其中在职职工600元，退休人员300元； ③超过自负段以上的门诊医疗费用由统筹基金补充支付。医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601元－3000元，统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员301元－3000元，统筹基金支付90%，个人自负10%。 ④超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再报支，由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾范围的参保人员，可按以下办法继续享受门诊照顾待遇，医疗费用由统筹基金继续补充支付： 符合I类特殊病种的参保人员，其年度内发生的门诊医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用直接参照住院管理，由统筹基金按照住院分段结付标准支付，门诊自负段和住院起付线内的医疗费用全额记入结报基数，予以照顾。 符合II类特殊病种的参保人员，在用完3000元基础上再定额照顾医疗费用2000元，统筹基金支付比例为在职80%，退休90%。 符合III类特殊病种的人员，在用完3000元基础上再定额照顾医疗费用6000元，统筹基金支付比例为在职80%，退休90%。 第一节 医疗费用报销 参保人员住院发生医疗费用如何报销？ 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行确定起付标准，超过起付标准部分分段支付及基本医疗费用封顶的办法： 一、住院起付标准按不同等级医院分别设定： ①一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元； ②二级定点医院，起付标准为在职600元，退休500元； ③三级医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元； ④定点医院之间转院，以上一级医院起付标准，实行补差结算；⑤参保人员一个年度内二次以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的80%，第三次住院为标准的50%，四次以上住院不再实行起付。 第一节 医疗费用报销 二、超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用，符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付，参保人员个人适当自负，自负比例如下： ①起付标准以上1万元（含）以下的，在职自负12%，退休自负6%； ②1万元以上2万元（含）以下的，在职自负10%，退休自负5%； ③2万元以上4万元（含）以下的，在职自负6%，退休自负3% ④4万元以上5万元（含）以下的，在职自负5%，退休自负2.5%。 享受公务员医疗补助的参保人员，在上述基础上享受住院补助照顾： 住院起付标准内的医疗费用，由公务员补助资金支付； 分段自负比例统一下降50%，实行公务员专项补助。 第二节 医疗费用报销 三、参保人员年度内住院医疗费用超过5万元以上20万（含）以下的，由病补充医疗保险基金结报，结报比例为： ①5万元以上15万元（含）以下的，大病补充医疗保险基金支付90%，个人自负10%； ②15万元以上20万元（含）以下的，大病补充医疗保险基金支付95%，个人自负5%。 享受公务员医疗补助的参保人员享受住院补助照顾，在上述基础上分段自负比例统一下降50%，实行公务员专项补助。 超过20万元以上的医疗费用，公务员继续由公务员医疗补助资金提供照顾，其他参保人员通过企业补医疗保险等其他途径适当照顾。 第二节 工伤医疗费用审核支付  一、政策依据 1、关于调整昆山市城镇企业职工工伤保险、生育保险费率及部分待遇支付标准的 通知 2、昆山市城镇企业职工工伤社会保险暂行办法 二、所需资料 1、出院记录、用药明细、医疗费用有效票据； 2、门诊首诊病历（转院的还需转院申请）； 3、工伤认定书。 三、业务受理部门、岗位 医疗工伤生育待遇支付科（劳动保障服务大厅17号窗口） 四、业务流程 1、审核劳动保障行政部门工伤认定情况； 2、根据参保单位提供的首诊病历、出院记录以及医疗费用有效票据进行初审建档； 3、复核初审，打印支付凭证； 4、基金财务科根据支付凭证支付金额。 第二节 工伤医疗费用审核支付 工伤如何认定？ 一、职工有下列情况之一的，当认定为工伤： 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时