肾功能衰竭课件篇.pptVIP

肾功能衰竭 董灿兰 内四科 2013.07.22 * 分类 急性肾功能衰竭(ARF)：是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。 慢性肾衰竭(CRF)：慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 * 急性肾功能衰竭Acute renal failure 概念：是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。 ARF主要表现为氮质废物Cr和BUN升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（400ml/d），但也可以无少尿表现。 * 病因和分类 肾前性：血容量减少、有效动脉血流量减少和肾内血流动力学改变。 肾后性：急性尿路梗阻。 肾性：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。包括肾小球病、血管病和小管间质病导致的。 以急性肾小管坏死（ATN）为代表进行叙述。 * 发病机制 小管因素：低氧/缺血、肾毒性物质引起近端肾小管损伤→GFR↓、肾小球虑过液的反漏→肾间质水肿和肾实质进一步损伤。 血管因素：肾缺血→血管内皮损伤和炎症反应→血管收缩因子↑，舒张因子（ON、PGI2、PGE2）↓ →肾血浆流量↓，肾内血流重新分布（肾皮质血流量↓ 、肾髓质充血），GFR ↓。 炎症反应直接 ↗ 损伤内皮C 炎症因子的参与：肾缺血 →肾组织损伤，GFR ↓ ↘ 小管C产生炎症介质 （IL-18、IL-6、TNFα等） * 临床表现 典型临床病程可分为三期：起始期、维持期（少尿期）、恢复期（多尿期）。 非少尿型肾功能衰竭：成人尿量400ml/24h，但肾功能指标CR、BUN仍进行性升高，升幅不高，很少出现髙钾血症，预后较好。 * 急性肾衰竭维持期（少尿期） 急性肾衰竭恢复期（多尿期） 尿量 400ml/24h 400ml/24h 持续时间 7~14d，可长达1月；越长病情越重。 一般14d 水 水中毒 尿量大时，可有脱水 氮平衡 BUN↑、CR ↑ 、氮质血症 早期BUN↑、CR ↑ ，氮质血症 血钾 髙钾 早期髙钾，晚期低钾（随尿排出） 血钠 水中毒，稀释性低钠、低氯 低钠，大量脱水时可高钠 钙 低钙 低钙 其他 高镁、髙磷、出血倾向（DIC）、代谢性酸中毒 低血压（尿量增加，体液减少） 主要死因 髙钾血症、水中毒 低钾血症、感染 * 实验室检查： （1）血液检查：有轻度贫血，血CR、BUN进行性上升，pH ↓ ，血钾↑ ，血钠正常或偏低，血钙↓ ，血磷↑。 （2）尿液检查：尿蛋白+-~+，尿比重↓且较固定，多1.015,尿渗透压350mmol/L。 （3）影像学检查：包括B超、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。 （4）肾活检：是重要的诊断手段，对肾性ARF有较高的诊断价值。 * 诊断 ARF一般是基于血CR的绝对或相对值的变化进行诊断，如血CR绝对值每日平均增加44.2umol/L或88.4umol/L；或在24~72h内血CR相对增加25 ﹪ ~100﹪。 * 治疗 （1）纠正可逆的病因：停用影响肾灌注或肾毒性药物（庆大霉素、阿米卡星等）。 （2）维持体液平衡：每日补液量=前24小时显性失水量+不显性失水量-内生水量=前一日尿量+500ml。 * （3）髙钾血症：当血钾6.5mmol/L时，应紧急处理； ①钙剂：10 ﹪葡萄糖酸钙10~20ml稀释后静脉缓慢注射。 ②纠酸：5 ﹪NaHCO3 100~200ml静滴，以纠正酸中毒，并可促进钾离子向细胞内流动。 ③GI液：50 ﹪GS+胰岛素6~12U静滴，可促进钾离子向细胞内流动。 ④降钾树脂：口服离子交换（降钾）树脂，15~30g，tid。 ⑤透析： 为最有效的治疗方法（血钾