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* 机械通气 机械通气临床常见问题及处理 现代呼吸机的安全装置 通气量的异常 压力异常 吸入氧浓度 窒息 机械及电源故障 气道湿化和加温中的问题 事件处理原则 人机对抗 * 机械通气 护理与观察 生命体征的监测 人工气道管理 血气分析监测与参数调节 预防并发症 * 机械通气 呼吸机的撤离 撤机的两个要求： 尽早开始撤机 尽量避免撤机失败 撤机协议 增加医疗单位中的撤机总体成功率 * 机械通气 程序化撤机协议示例（1） 挑选存在撤机可能的病例 原发疾病已好转或稳定； PaO2/FiO2150-200，PEEP5-8cmH2O， FiO20.4-0.5，pH7.25； 血流动力学稳定（如无明显心肌缺血和需要药物治疗的血压过低等）； 病人具备自主呼吸的能力。 * 机械通气 程序化撤机协议示例（2） 排除将会撤机失败的病例 自主呼吸试验：Spont+PSV，PSV 5-7cmH2O, FiO20.5。SBT期间，特别是最初几分钟时间，应严密监测病人的病情变化，如出现呼吸、循环、神志等生命体征的异常，或有出汗、烦躁不安及f/VT60 或105等情况之一，应认为自主呼吸试验失败，必须立即停止试验，恢复机械通气并可在24小时后重复上诉步骤。如病人完成了2小时的自主呼吸试验，则认为自主呼吸试验成功，病人自主呼吸能力已恢复，可撤离呼吸机。 对于完成了2小时的自主呼吸试验但撤机失败的病人，应积极查找失败原因，并在纠正失败原因后24小时重复上诉步骤。 * 机械通气 机械通气的历史 1543年Vesalius开人工气道建立之先河 1858年Snow首次成功使用气管内麻醉 1869年Trendelenburg发明带气囊的气管导管 1928年10月箱式通气机(铁肺)用于临床 1940年代脊髓灰质炎大流行使正压通气技术彻底走出手术室并逐步占据主要地位 1950年Engstrom型呼吸机采用容量转换功能 1967年用PEEP技术治疗ARDS获得满意疗效 * 机械通气 END John Snow * Hoover征：因膈肌疲劳，吸气时胸廓扩张，胸腔负压增加，使已疲劳膈肌受到向上移动肋骨的牵引，出现下肋骨边缘的内陷现象。 * 机械通气 机械通气 * 机械通气 湘雅医院急诊科 李子剑 * 机械通气 机械通气的概念 习惯上简称为呼吸机的机械通气机，是一系列肺通气装置（lung ventilator）的总称，Ventilator意为通气器，这一用语的含义比respirator（呼吸机）更为准确，机械呼吸机只能代行呼吸系统的通气功能，对气体交换过程中必不可少的弥散、肺循环等功能的影响较少。事实上，它并不能代行完整的呼吸功能。 * 机械通气 图 机械通气机 病理生理层次的治疗 呼吸生理学是机械通气的“灵魂” 呼吸力学 临床及医用电子技术知识 a Puritan-Bennett model 7200 * 机械通气 肺的容积划分 * 机械通气 肺泡通气及无效腔 解剖无效腔 120-150ml 生理无效腔 每次呼吸进出终末呼吸单位的气量称为肺泡通气量（VA） 每分通气量（MV）=潮气量×呼吸频率 每分肺泡通气量=（潮气量－无效腔）×呼吸频率 静态死腔与动态死腔 呼吸机的可压缩系数及动态通气补偿功能 * 机械通气 阻力与顺应性的概念 静态阻力和动态阻力 顺应性 顺应性(C)=容积变化(△V)/压力变化(△P) 气道阻力 整个气道的阻力为: 气道阻力=(大气压－肺泡压) /气流速度 * 机械通气 通气障碍 阻塞性通气障碍 主要由气道口径变化、阻力增高引起，如慢性支气管炎、哮喘等。 限制性通气障碍 由于肺容积减少或肺、胸廓顺应性下降，呼吸肌病变等所致呼吸运动受限引起。如肺纤维化、胸廓畸形等。 不同类型通气障碍的鉴别 VC（肺活量） FEV1（一秒钟用力呼气容积） * 机械通气 呼吸肌疲劳 病因 呼吸中枢驱动减少 神经-肌肉病变 泵负荷增加而能量供应不足 其他如能量代谢障碍、营养不良、电解质酸碱平衡紊乱等等 临床表现 呼吸困难、腹壁矛盾运动及Hoover征和膈肌运动幅度下降（少于三个肋间隙）,经休息后可改善。 * 机械通气 呼吸器官的压力 * 机械通气 图 铁肺 * 机械通气 正压通气原理 气道密封 呼吸回路 机械通气的波形分析 容积-时间曲线（V） 流速-时间曲线（F） 压力-时间曲线（P） * 机械通气 呼吸回路 单管回路系统 双管回路系统 Y型管 吸气管道、呼气管道及人工气道 吸气阀和呼气阀 附件，如加温湿化装置、雾化器、过滤装置、储水杯及各种传感器等。 * 机械通气 呼吸回路（图） * 机械通气 呼吸机与病人的连接方式 面罩 气管插管 气管切开